Avaliação do tratamento de imunotolerância em pacientes hemofílicos A, atendidos no Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina

Abstract

Introdução: A hemofilia A é uma doença hemorrágica de herança genética ligada ao cromossomo X, caracterizada pela deficiência quantitativa e/ou qualitativa do fator de coagulação VIII. O tratamento com a infusão de VIII exógeno é realizado com a finalidade de evitar sangramentos que podem ocorrer de forma espontânea ou devido a traumas. Um dos principais problemas associados ao tratamento da hemofilia A consiste no desenvolvimento de inibidores, que são anticorpos produzidos contra o fator exógeno infundido. O tratamento eleito para pacientes com hemofilia A e inibidor é a imunotolerância (IT), que consiste na infusão do fator VIII em altas doses na tentativa de dessensibilizar o paciente e com o uso de agentes bypass no controle dos sangramentos. Em Santa Catarina temos 324 pacientes hemofílicos A e 54 desenvolveram o inibidor, o protocolo de imunotolerância foi implantado em 2014 e desde então o tratamento foi realizado nos pacientes hemofílicos A com inibidor que atendiam a critérios estipulados pelo protocolo, mas não se tinha números do sucesso da erradicação do inibidor. Objetivos: avaliar o perfil clínico de pacientes hemofílicos A submetidos ao tratamento de IT; Metodologia: estudo multicêntrico, observacional, retrospectivo e prospectivo, realizado entre janeiro a outubro de 2019, em pacientes hemofílicos A com desenvolvimento de inibidor de alta resposta (>5 UB/Ml) atendidos no Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina. Os dados demográficos e clínicos foram coletados a partir de prontuários e de avaliação clínica. Resultados e Discussão: Dos 324 pacientes hemofílicos A em Santa Catarina, 54 desenvolveram inibidor e apenas 19 pacientes apresentaram o critério de inclusão para início da IT. Foram analisados, a idade a qual os pacientes foram detectados com o 1º inibidor e a idade a qual foram submetidos a IT, prevalência da gravidade da hemofilia, tempo até a erradicação do inibidor. A mediana de idade ao início da IT foi de 4 anos (1-42), e a mediana do título de inibidor ao início da IT foi de 7,2 UB/mL (1,2-384). A mediana do pico histórico de inibidor foi de 64 UB/mL (19,2-870,4) como mediana de 2 anos (0,7-13) do tempo entre a detecção do 1º inibidor e início da IT. Apresentaram sucesso completo á IT 6 pacientes (31,6%) e sucesso parcial 3 pacientes (15,8%), com título de inibidor < 5 UB/mL, deixando a necessidade do uso dos agentes bypass para o controle de sangramentos. Do total, 9 pacientes (47,4%) interromperam o uso de agentes bypass em um período mediano de 15,5 meses (5-30) após início da IT. Houve redução significativa dos títulos de inibidores, comparados ao início da IT e 5 após 6 meses de IT, a gravidade da hemofilia influenciou no desenvolvimento dos inibidores em 84% dos pacientes analisados, devido a maiores chances de sangramento, necessitando de maiores infusões do fator VIII exógeno. Conclusão: O tratamento de IT em pacientes hemofílicos A com o desenvolvimento de inibidor é viável para a erradicação do inibidor, mesmo que em pacientes com um prognostico não favorável. Observou-se uma redução significativa dos títulos de inibidores de alta resposta mesmo em pacientes que ainda não terminaram o tratamento de IT. Os resultados obtidos ao longo do estudo estimulam aos profissionais continuarem os tratamentos de IT mesmo em pacientes que incialmente não apresentem um bom prognóstico e evitar que novos pacientes atinjam esse patamar, o ideal é sempre que possível já iniciar o tratamento para termos um bom prognostico.

Introduction: Haemophilia A is an inherited hemorrhagic disease linked to the X chromosome, characterized by quantitative and / or qualitative deficiency of coagulation factor VIII. Treatment with exogenous VIII infusion is performed to prevent bleeding that may occur spontaneously or due to trauma. One of the main problems associated with the treatment of hemophilia A is the development of inhibitors, which are antibodies produced against infused exogenous factor. The treatment chosen for patients with haemophilia A and inhibitor is immunotolerance (IT), which consists of high-dose factor VIII infusion in an attempt to desensitize the patient and the use of bypass agents to control bleeding. In Santa Catarina we have 324 hemophiliac patients A and 54 developed the inhibitor, the immunotolerance protocol was implemented in 2014 and since then the treatment has been performed in hemophiliac patients with inhibitor that met the criteria stipulated by the protocol, but had no success numbers in the eradication of inhibitor. Objectives: To evaluate the clinical profile of hemophiliac patients undergoing IT treatment; Methodology: Multicentric Study, observational, retrospective and prospective study, carried out from January to October 2019, in hemophilic A patients with development of a high response inhibitor (> 5 UB / Ml) treated at the Hematology and Hemotherapy Center of Santa Catarina. Demographic and clinical data were collected from medical records and clinical evaluation. Results and Discussion: Of the 324 hemophilic A patients in Santa Catarina, 54 developed inhibitors and only 19 patients underwent IT. We analyzed the age at which patients were detected with the 1st inhibitor and the age at which they underwent IT, prevalence of hemophilia severity, time to inhibitor eradication. The average age at the onset of IT was 4 years (1-42), and the average inhibitor titer at the onset of IT was 7.2 UB / mL (1.2-384). The average historical inhibitor peak was 64 UB / mL (19.2-870.4) as a median of 2 years (0.7-13) of the time between detection of the 1st inhibitor and the onset of IT. 6 patients (31.6%) had complete success and 3 patients (15.8%) had partial success, with an inhibitor titer <5 UB / mL, leaving the need for bypass agents to control bleeding. Of the total, 9 patients (47.4%) discontinued the use of bypass agents within an average period of 15.5 months (5-30) after the onset of IT. There was a significant reduction in inhibitor titers compared to the onset of IT and after 6 months of IT, the severity of haemophilia influenced the development of inhibitors in 84% of the patients analyzed, due to higher chances of bleeding, requiring greater factor VIII 7 exogenous infusions. Conclusion: Treatment of IT in haemophilic A patients with inhibitor development is feasible for inhibitor eradication, even in patients with an unfavorable prognosis. A significant reduction in high-response inhibitor titers has been observed even in patients who have not yet completed IT treatment. The results obtained throughout the study encourage professionals to continue IT treatments even in patients who initially do not have a good prognosis and to prevent new patients from reaching this level, ideally whenever possible to start treatment to have a good prognosis.