Erros de medicação e notificação: cartilha de orientações para profissionais de saúde de um hospital do sul do Brasil

Abstract

Estudo quantitativo descritivo-exploratório, que teve como objetivo identificar junto aos profissionais de saúde do Serviço de Emergência Adulto de um hospital de ensino do Sul do Brasil o conhecimento relacionado aos erros de medicação e como se desenvolve o processo de notificação destes eventos; identificar os fatores determinantes para a subnotificação de erros de medicação; e elaborar uma cartilha educativa conforme as diretrizes do Aplicativo de Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares (VIGIHOSP). Participaram do estudo 81 profissionais de saúde que atuam diretamente no processo de medicação. Para a coleta de dados foi utilizado um questionário online elaborado pelas próprias pesquisadoras. O período da coleta foi de 27 de janeiro a 28 de fevereiro de 2018. Para análise dos dados utilizou-se o método de estatística descritiva, modelo de equações estruturais e matriz de correlação não paramétrica de Spearman. Os resultados apresentaram-se na forma de dois manuscritos e uma cartilha. Os dados apontaram para um perfil dos sujeitos predominantemente jovem, feminino e com alto nível de formação. Revelou-se um bom conhecimento sobre o conceito de erros de medicação, porém com importante desconhecimento do processo de notificação. Os profissionais ligados à Residência Integrada Multiprofissional em Saúde apresentaram elevada participação nas notificações, em contrapartida aos residentes de medicina, que nunca notificaram. Constatou-se que 61,73% dos profissionais já cometeram algum tipo de erro de medicação e 64,20% presenciaram com frequência erros de prescrição médica. Enfermeiros apresentaram participação modesta na notificação e farmacêuticos foram os que mais notificaram. O método mais utilizado para realização das notificações foi o manuscrito. Majoritariamente, os participantes nunca receberam capacitação sobre notificação de erros de medicação. Este estudo também evidenciou uma relação positiva da subnotificação com os seguintes fatores: desconhecer o processo de notificação, trabalhar no período diurno e manhã, profissionais da área da medicina. No entanto, ter mestrado e doutorado, bem como conhecer o conceito de erros de medicação, foram fatores que apresentaram relação inversa com a subnotificação. Como fatores que determinam a subnotificação obteve-se valores estatisticamente significativos para as variáveis: medo, indisponibilidade de tempo, desconhecimento e dificuldade de acesso ao sistema de notificação. A construção da cartilha sobre notificação de erros de medicação através do Aplicativo de Vigilância e Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares teve como base as principais recomendações propostas pelos profissionais de saúde sobre as informações consideradas importantes para a composição de um documento destinado a orientar a notificação de erros de medicação. Conclui-se que conhecer os fatores determinantes da subnotificação pode contribuir para a elaboração de ações educativas que visem incentivar as notificações. Ficou evidente que apesar do satisfatório conhecimento em relação aos erros de medicação, existem lacunas no conhecimento sobre o processo de notificação. A cartilha, produto deste trabalho, pode contribuir para a disseminação da informação sobre o processo de notificação, e assim colaborar para a prevenção da recorrência de erros de medicação visando garantir a segurança do paciente.<br>

Abstract : This is a descriptive-exploratory, quantitative study, which aimed at identifying among a Southern Brazilian Adult ER Service?s healthcare professionals the knowledge related to medication errors and how such events notification process develops; identifying the determinant factors for the medication errors sub-notification; to elaborate an educative primer according to the guidelines of the Healthcare Vigilance and Hospital Assistance Risks Management Application - Aplicativo de Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares (VIGIHOSP). Eighty-one (81) healthcare professionals which work directly in the medication process took part in the study. For data collection, an online questionnaire created by the researches was used. The data collection period was from January 27th to February 28th,2018. For data analysis, the descriptive statistic method was used, along with Spearman?s structural equations and non-parametric correlation matrix method. The results were presented in the form of two manuscripts and a primer. The collected data pointed towards a predominantly young, female with higher education subject profile. A good amount of knowledge about the medication errors concept was revealed, but with important lack of knowledge about the notification process. The professionals linked to the Health Multi-professional Integrated Residency have shown elevated participation in the notifications, in contrast to the medical residents, which have never notified said events. It has been verified that 61,73% of the aforementioned professionals have already made some kind of medication mistake, and 64,20% have frequently witnessed medical prescription errors. Nurses have presented modest participation in the notification process, while pharmacists were the ones who notified the most. The most used method for the application of notifications was the written one. Majorly, the participants have never received any kind of capacitation about medication errors notification. This study has also noted a positive relation between sub-notification and the following factors: lack of knowledge about the notification process, working morning shift, medicine area professionals. However, having MA and Doctorate titles, as well as knowing about the concept of medication errors were factors that presented inverse relation with sub-notification. As for factors that determine sub-notification, significant values for the following variables were obtained: fear, lack of time, lack of knowledge and difficulty of access to the notification system. The medication error notification primer construction through the Healthcare Vigilance and Hospital Assistance Risks Management Application had as its base the main recommendations proposed by the healthcare professionals about the recommendations that were deemed important for the composition of a document aimed at guiding the notification of medication errors. It is concluded that knowing about the determinant sub-notification factors can contribute for the elaboration of educative actions which aim at encouraging notifications. It has been evidenced that despite the satisfactory knowledge regarding medication errors, there are knowledge gaps in the notification process. The primer, product of this work, may contribute for the spreading of information about such process, thus collaborating for the prevention of recurrent medication errors, aiming to guarantee the patients? safety.