Diagnóstico e intervenções de enfermagem: banco de dados para os registros eletrônicos em um hospital geral

Abstract

No Hospital Governador Celso Ramos, um hospital geral de Santa Catarina, realiza-se apenas a primeira etapa do processo de enfermagem - o histórico de enfermagem, assim, identificou-se a necessidade de construção das demais fases do processo de enfermagem, de forma a atender as exigências legais instituídas pelo Conselho Federal de Enfermagem. Portanto, objetivou-se com este estudo construir coletivamente um banco de dados com os diagnósticos e intervenções de enfermagem prioritários para a sistematização da assistência de enfermagem no Hospital Governador Celso Ramos. Além das exigências legais, justifica-se este estudo pela necessidade de inserção dos diagnósticos e intervenções de enfermagem no prontuário eletrônico do paciente. Para tanto se desenvolveu uma pesquisa convergente assistencial, que incluiu a técnica de mapeamento cruzado. As taxonomias dos diagnósticos e das intervenções de enfermagem da NANDA Internacional foram adotadas para sustentação teórica desta construção. Participaram da investigação 49 enfermeiros atuantes nas unidades de clínica médica e ortopedia, cirúrgica, neurologia, neurocirurgia, unidade de terapia intensiva e de hemodiálise. A coleta de dados e construção do banco de dados ocorreu no período de janeiro a junho de 2019 e incluiu a realização de 18 encontros de pactuação, momento em que os enfermeiros foram contactados para apresentação do objetivo do estudo e aplicação do termo de consentimento livre e esclarecido; capacitação dos profissionais sobre processo de enfermagem com ênfase no raciocínio clínico, exame físico, diagnósticos e intervenções de enfermagem segundo a NANDA Internacional com carga horária total de 60 horas; realização do mapeamento cruzado entre problemas em saúde mais frequentemente identificados nos prontuários dos pacientes, taxonomia dos diagnósticos de enfermagem e taxonomia intervenções de enfermagem. O desenvolvimento do mapeamento cruzado totalizou 760 horas. Cada etapa do cruzamento foi apresentada aos grupos de participantes, por unidade de atendimento incluída no estudo para consenso dos conteúdos, posteriormente, foi construído o banco de dados objeto desta investigação. O mapeamento cruzado resultou em 177 problemas em saúde identificados em 166 prontuários dos pacientes avaliados e resultou no consenso de 45 diagnósticos de enfermagem, 94 intervenções e 684 atividades de enfermagem para composição do banco de dados, que inclui as seguintes informações: títulos dos diagnósticos de enfermagem, com seus respectivos códigos, página para acesso, definições, fatores relacionados ou de risco; título das intervenções de enfermagem com seus respectivos códigos, definições e as atividades de enfermagem para resolução dos problemas em saúde. Manuscrito, intitulado: Banco de dados: diagnóstico e intervenção de enfermagem para o registro eletrônico em hospital geral, foi construído para apresentar a construção e os resultados do mapeamento cruzado. Acredita-se que o banco de dados aqui apresentado constitui-se importante contribuição para a prática de enfermagem no cenário do estudo, bem como poderá ser replicado em outras instituições. <br>

Abstract: At the Governador Celso Ramos Hospital, a general hospital in Santa Catarina, the first stage of the nursing process is carried out - the nursing assessment, thus, there is a need to build the other phases of the nursing process according to the legal requirements established by the Federal Nursing Council. Therefore, the aim of this study was to collectively build a database with priority nursing diagnoses and interventions for systematization of nursing care at Hospital Governador Celso Ramos. In addition to legal requirements, this study is justified by the need to insert nursing diagnoses and interventions in the patient's electronic medical record. Thus, a convergent care research was developed, which included the cross-mapping technique. The taxonomies of the nursing diagnoses and of the nursing interventions of the NANDA International were adopted to theoretically support this construction. 49 nurses working in the sectors of medical clinic, surgery, neurology, neurosurgery, intensive care hemodialysis unit participated in the investigation. Data collection and database construction took place from January to June 2019 and included 18 meetings to agree on inclusion in the study, when the nurses were contacted to present the objective of the study and apply the informed consent form; training of professionals on the nursing process with an emphasis on clinical reasoning, physical examination, diagnoses and nursing interventions according to NANDA International with a total workload of 60 hours; cross-mapping between health problems most frequently identified in patients' medical records, taxonomy of nursing diagnoses and taxonomy of nursing interventions. The development of cross-mapping totaled 760 hours. Each stage of the crossing was presented to the groups of participants, by service unit included in the study for content consensus, later, the database object of this investigation was built. Cross-mapping resulted in 177 health problems identified in 166 medical records of the evaluated patients and resulted in a consensus of 45 nursing diagnoses, 94 interventions and 684 nursing activities for the composition of the database, which includes the following information: titles of nursing diagnoses, with their respective codes, page for access, definitions, related or risk factors; title of nursing interventions with their respective codes, definitions and nursing activities to solve health problems. Manuscript, entitled: Database: nursing diagnoses and interventions for electronic registration in a general hospital, was built to present the construction and results of cross-mapping. It is believed that the database presented here constitutes an important contribution to nursing practice in the study setting, as well as being able to be replicated in other institutions