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Abstract:
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No processo de cuidar, o registro realizado pelo enfermeiro é uma ferramenta de comunicação eficaz entre os profissionais de saúde. O registro dos serviços prestados e seus resultados são propícios ao planejamento e a continuidade do cuidado. No entanto, esses registros muitas vezes não refletem a diversidade e especificidade da assistência prestada, o que torna invisíveis as práticas e ações desenvolvidas pela equipe de enfermagem durante o cuidado direto. Para avaliar e monitorar a qualidade dos registros de enfermagem nos serviços hospitalares, são realizadas auditorias de enfermagem. Auditoria se configura em um sistema de monitoramento, que analisa os procedimentos realizados e registrados pela equipe de enfermagem. Os registros incompletos ou a falta de informações necessárias no prontuário do paciente são os principais obstáculos que os enfermeiros encontram ao realizar as auditorias de enfermagem. Este trabalho tem como objetivo analisar os registros de enfermagem auditados em um hospital Universitário do Sul do Brasil. A coleta de dados compreendeu os meses entre julho de 2019 a março de 2020. Este estudo trata-se de um estudo transversal quantitativo realizado com base em dados secundários, que analisou os registros de enfermagem desenvolvido nas Clínicas médica e cirúrgica de um Hospital de Universitário do Sul do Brasil, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina. De forma geral, em todas as clínicas prioriza-se a elaboração do histórico de enfermagem nas primeiras 24hs de internação, visto que representam 86,0% (n= 129). Referente aos dados de identificação do paciente, 14,7% (n= 22) do total não registram mais do que um dado de identificação. Quanto ao uso de terminologias reconhecidas na área da saúde, 98,7% dos profissionais cumpriram este quesito. Em relação às eliminações intestinais e vesicais, os registros que se destacaram foram do controle de esfíncter (62,7%) e eliminação vesical espontânea (84,0%). Nos registros referentes à integridade cutâneo-mucosa, observou-se que 92,0% dos profissionais realizaram o registro. Observou-se que os profissionais registram com mais frequência as regulações térmica (73,3%), neurológica (90,7%) e vascular (76,7%). Em relação às informações sobre a terapêutica, os registros das condições dos músculos (84,7%), rede venosa (88,7%) e fluidoterapia (56,7%) estavam mais presentes. A análise dos prontuários apontou que 43,3% não foram localizados o registro do diagnóstico de enfermagem. Em relação à identificação do profissional no histórico de enfermagem, 73,3% do total apresentou identificação completa. Referente ao quantitativo de evoluções de enfermagem dos prontuários, 78% (n= 117) do total não continha uma evolução de enfermagem para cada 24 horas de internação do paciente e apenas 46,0% estavam devidamente assinadas e carimbadas. 82,6% das prescrições de enfermagem apresentaram ausência de checagem de horários. O desenvolvimento deste estudo evidenciou a importância dos registros de enfermagem para a continuidade do cuidado, para a qualidade da assistência de enfermagem e para a segurança do paciente durante o período de hospitalização. Com a análise dos registros de enfermagem, com dados oriundos da auditoria de enfermagem, foi possível conhecer como os profissionais estão documentando sua prática, e quais são os pontos fortes e as fragilidades destes registros. |
