Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM): avaliação do estado funcional e sobrevida

Abstract

Introdução: a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção nosocomial predominante nas unidades de terapia intensiva (UTI). A incidência, prevalência e desfechos variam de acordo com alguns fatores, como ambiente até método diagnóstico empregado. Apesar da mortalidade atribuível a PAVM ainda ser discutível, desfechos como aumento nos tempos de ventilação mecânica e de internação em UTI são constantes nessa condição. Esses desfechos são um dos principais marcadores para o desenvolvimento da fraqueza adquirida em UTI (FMA-UTI). O comprometimento do estado funcional como consequência de uma internação em UTI pode acarretar prejuízos físicos, cognitivos, emocionais e de reinserção à sociedade, por períodos superiores a 5 anos. O acompanhamento de indivíduos que sobrevivem à PAVM durante a hospitalização é pouco descrito, tanto na mortalidade quanto nas morbidades. Objetivo: investigar o estado funcional e a sobrevida em pacientes com diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). Metodologia: estudo longitudinal e prospectivo, que incluiu pacientes adultos, em ventilação mecânica por mais de 48 horas. Foram realizadas coletas diárias de dados clínicos e rastreamento de casos de PAVM, até a alta ou óbito. Na alta da UTI, o estado funcional foi avaliado por medidas de força periférica- identificar FMA-UTI e escalas funcionais e de mobilidade. Após a alta hospitalar, o paciente foi avaliado em 1 ano, por contato telefônico, para identificação da sobrevida (óbito total), reinternação hospitalar e retorno às atividades prévias. Os dados foram comparados por teste T- Student ou U Mann Whitney e associados pelo teste Chi- quadrado ou exato de Fisher. Foi utilizada análise multivariada para determinação dos fatores relacionados à FMA-UTI e óbito, e modelo de Kaplan- Meier para construção de curva de sobrevida no período de 1 ano. Resultados: dos 98 indivíduos incluídos, 40,8% foram diagnosticados com PAVM. Não houve diferença entre os grupos ?PAVM? e ?Sem PAVM? nas condições prévias, como fragilidade e nível de dependência funcional, comorbidades, causa da internação e índices de gravidade. Nos dados da internação, o grupo ?PAVM? apresentou maior tempo de ventilação mecânica (VMI), de internação em UTI, traqueostomia e falha na extubação. Com relação ao estado funcional, não houve diferença entre os grupos, com ambos mantendo uma taxa de FMA-UTI de cerca de 30%. Mobilidade e atividades de vida diária também se mantiveram sem diferenças com a ocorrência da PAVM. Não houve influência multivariada sobre a FMA-UTI. A mortalidade foi maior na PAVM na UTI e hospitalar, porém sem diferenças no seguimento de 1 ano. As variáveis que contribuíram de forma multivariada para o óbito hospitalar foram: PAVM (OR 2,950; IC95% 1,219- 7,140) e uso de corticoide na internação (OR 2,499; IC95% 1,031- 6,059) e para óbito total: índice de comorbidades de Charlson (OR 1,230; IC95% 1,022- 1,479) e tempo de VMI> 7 dias (OR 2,825; IC95% 1,017- 7,853). Conclusão: A ocorrência de PAVM não contribuiu para um maior acometimento do estado funcional nos indivíduos que sobreviveram a essa condição na terapia intensiva. As dificuldades no diagnóstico e magnitude da infecção podem ter contribuído para o resultado. Questionam-se as condições PAVM e FMA-UTI como possíveis mediadores de piores desfechos. A mortalidade se associa à PAVM no âmbito hospitalar, porém sem impacto após a alta. Fatores prévios, como comorbidades, parecem ser os principais causadores de piores desfechos após a saída do hospital.

Abstract: Introduction: Pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) is the predominant nosocomial infection in intensive care units (ICU). The incidence, prevalence and outcomes vary according to some factors, such as environment and the diagnostic method used. Although mortality attributable is still debatable, outcomes such as increased duration of mechanical ventilation and ICU stay are constant in this condition. These frequent outcomes observed in VAP are one of the main markers for the development of weakness acquired in the ICU (ICU-AW). The impairment of functional status as a consequence of an intensive care stay can cause physical, cognitive, emotional and reinsertion into society, for periods of more than 5 years. The monitoring of individuals who survive VAP during hospitalization is poorly described, both in mortality and in morbidities. Objective: to investigate the functional status and survival in patients diagnosed with pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP). Methods: longitudinal and prospective study, which included adult patients, on mechanical ventilation for more than 48 hours. Daily collections related to clinical data and tracking of VAP cases were carried out until discharge or death. At discharge from the ICU, functional status was assessed by measuring peripheral strength - identifying weakness acquired in the ICU (ICU-AW) and functional and mobility scales. After hospital discharge, the patient was followed for 1 year, by telephone, to check for survival (total death), hospital readmission and return to previous activities. The data were compared using the T-Student or U Mann Whitney test and associated by the Chi-square or Fisher's exact test. Multivariate analysis was used to determine factors related to ICU-AW and death. Kaplan-Meier model for building a 1-year survival curve. Results: 98 individuals were included, of which 40.8% were diagnosed with VAP. There was no difference between the ?VAP? and ?Without VAP? groups in previous conditions, such as frailty and level of functional dependence, comorbidities, cause of hospitalization and severity indexes. In the hospitalization data, the ?VAP? group had a longer time on mechanical ventilation (IMV), ICU stay, tracheostomy and extubation failure. Regarding functional status, there was no difference between the groups, with both maintaining a rate of ICU-AW of about 30%. Mobility and activities of daily living also remained unchanged with the occurrence of VAP. There was no multivariate influence on the ICU-AW. Mortality was higher in VAP in the ICU and in hospital, but without differences in the 1-year follow-up. The variables that contributed in a multivariate way to hospital death: VAP (OR 2.950, CI95% 1.219- 7.140) and corticosteroid use (OR 2.499, CI95% 1.031- 6.059) and for total death: Charlson?s index comorbidities (OR 1.230, CI95% 1.022- 1.479) and IMV time > 7 days (OR 2.825, CI95% 1.017- 7.853). Conclusion: The occurrence of VAP did not contribute to a greater impairment of functional status in individuals who survived this condition in intensive care. The difficulties in the diagnosis and magnitude of the infection may have contributed to the result. VAP and ICU-AW conditions are questioned as possible mediators of the worst outcome. Mortality is associated with VAP in the hospital setting, but without impact after discharge. Previous factors, such as comorbidities, seem to be the main causes of worse outcomes after discharge the hospital.