Parâmetros urinários de excreção de sódio e biomarcadores circulantes de lesão renal aguda em portadores de cirrose hepática hospitalizados

Abstract

A disfunção renal é comumente observada em pacientes hospitalizados com cirrose descompensada e está associada a aumento de morbidade e mortalidade. Investigação de novas ferramentas para a detecção precoce da lesão renal aguda (LRA) é de fundamental importância. Este trabalho tem, por objetivo, estudar parâmetros de excreção de sódio em amostra isolada de urina e concentrações séricas de lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL) e cistatina C (CysC) em pacientes adultos hospitalizados por descompensação aguda da cirrose. Amostras isoladas de urina foram coletadas nas primeiras 48 horas de internação, ao menos 24 horas após interrupção do uso dos diuréticos, para análises automatizadas de sódio, potássio e creatinina urinária. Concentrações séricas de NGAL de admissão foram dosadas por ELISA e de CysC, avaliadas na admissão e 48 horas após, quantificadas por imunonefelometria. LRA foi definida conforme critérios do Clube Internacional de Ascite. Foram incluídos 225 indivíduos nas análises dos parâmetros de excreção de sódio, com idade média de 56,95 ± 10,98 anos (73% do sexo masculino). Medianas menores de razão sódio/potássio urinário (Na/Kur) e fração de excreção de sódio (FENa) foram observados nos pacientes com ascite (Na/Kur: 0,58 vs. 1,55; p<0,001; FENa: 0,16 vs. 0,49; p<0,001). Progressão para LRA ocorreu em 26,2% dos pacientes e foi associada de forma independente à razão Na/Kur na análise de regressão logística (OR 0,452; IC 95% 0,242 ? 0,847, p=0,013). Em pacientes inicialmente sem LRA, aqueles com Na/Ku =2 apresentaram baixo risco progressão para LRA enquanto valores <1 foram associados a risco elevado. O impacto da razão Na/Kur em predizer mortalidade em 30 dias foi mais pronunciado em indivíduos sem LRA na admissão, com probabilidade de sobrevida em 30 dias de 81% nos pacientes com razão Na/Kur <1 e 95% naqueles com valores =1 (p=0,005). Nas análises de NGAL foram incluídos 161 pacientes (75,2% do sexo masculino) com média de idade de 58,49 ± 11,05 anos. Níveis mais elevados de NGAL foram associados com ascite, falência hepática crônica agudizada (ACLF) e Child-Pugh C na admissão. As concentrações de NGAL elevaram-se progressivamente de acordo com o estádio da LRA e também foram mais elevadas na síndrome hepatorrenal em relação à LRA pré-renal. A probabilidade de sobrevida de Kaplan-Meier em 30 dias foi de 91% nos pacientes com NGAL <160 ng/mL e 67% naqueles com valores =160 ng/mL (p<0,001). Foram incluídos 181 pacientes nas análises de CysC: 73,5% do sexo masculino, com idade média 58,01 ± 11,26 anos. Os níveis de CysC elevaram-se progressivamente de acordo com o estádio da LRA de admissão. Em pacientes inicialmente sem LRA, uma elevação de 0,10 mg/L de CysC nas primeiras 48 horas de internação foi associada a maior risco de progressão para LRA e menor probabilidade de sobrevida de Kaplan-Meier em 30 dias. Estes resultados sugerem que a razão Na/Kur em amostra isolada de urina, um parâmetro simples e amplamente disponível, bem como os níveis circulantes de NGAL e CysC representam ferramentas úteis para o acompanhamento do paciente cirrótico hospitalizado por descompensação aguda.

Abstract: Renal dysfunction is commonly observed in hospitalized patients with decompensated cirrhosis and is associated with increased morbidity and mortality. Finding new tools for early detection of acute kidney injury (AKI) is of major relevance in this context. The aim of this study was to evaluate the clinical significance of sodium excretion parameters in spot urine sample and serum concentration of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) and cystatin C (CysC) in adult patients hospitalized for acute decompensation of cirrhosis. Urine samples were collected within the first 48 hours of hospitalization, at least 24 hours after discontinuation of diuretics, for automated analysis of urinary sodium, potassium and creatinine. Serum concentrations of NGAL at admission were measured by ELISA and CysC was assessed at admission and 48 hours later, by immunonephelometry. AKI was defined according to the criteria of International Club of Ascites. Two hundred and twenty-five patients were included in the analysis of sodium excretion parameters, with mean age of 56.95 ± 10.98 years (73% male). Lower medians of urinary sodium/potassium ratio (Na/Kur) and fraction of sodium excretion (FENa) were observed in patients with ascites (Na/Kur: 0.58 vs. 1.55; p<0.001; FENa: 0.16 vs. 0.49; p<0.001). Progression to AKI occurred in 26.2% of patients and was independently associated with Na/Kur ratio in the logistic regression analysis (OR 0.452; 95% CI 0.242 ? 0.847, p=0.013). In patients initially without AKI, those with Na/Kur =2 had low risk of progression to AKI while values <1 were associated with high risk. The impact of the Na/Kur ratio in predicting mortality in 30 days was more pronounced in individuals without AKI NGAL analysis included 161 patients (75.2% male) with a mean age of 58.49 ± 11.05 years. Higher NGAL levels were associated with ascites, acute-on-chronic liver failure (ACLF) and Child-Pugh C at admission. NGAL concentration progressively increased according to the stage of AKI and patients with hepatorrenal syndrome exhibited higher NGAL levels than those with pre-renal AKI. The Kaplan-Meier survival probability at 30 days was 91% in patients with NGAL <160 ng/mL and 67% in those with =160 ng/mL (p<0.001). A total of 181 patients were included in the CysC analysis: 73.5% male, with a mean age of 58.01 ± 11.26 years. CysC levels increased progressively according to the stage AKI at admission. In patients initially without AKI, an elevation of 0.10 mg/L of CysC within the first 48 hours of hospitalization was associated with a higher risk of AKI progression and a lower probability of Kaplan-Meier survival at 30 days. These data suggest that Na/Kur ratio in an isolated urine sample, a simple a widely available parameter, as well as circulating levels of NGAL and CysC represent useful tools for clinical management of patients hospitalized for acute decompensation of cirrhosis.