Promoção da atividade física e alimentação saudável na atenção primária à saúde: do treinamento à implementação do programa VAMOS 3.0

Abstract

Este estudo teve como objetivo avaliar a implementação do programa de mudança de comportamento Vida Ativa Melhorando a Saúde - PMC-VAMOS, versão 3.0, na Atenção Primária à Saúde (APS) do estado de Santa Catarina (SC), Brasil. Realizamos um ensaio pragmático randomizado (EPR) que comparou dois grupos de implementação do programa. Um grupo de profissionais da saúde (PS) que participou de um treinamento on-line (abordagem didática tradicional = ADT) versus um grupo de PS que, além do treinamento on-line, recebeu suporte contínuo (abordagem didática tradicional mais suporte contínuo = ADT+SC) para implementar o programa na APS de SC. Inicialmente submetemos o treinamento on-line à um painel de especialistas para validação. Em seguida, disponibilizamos o treinamento aos PS da APS de SC. Os PS certificados foram randomizados nos dois grupos (GADT vs. GADT+SC) e convidados a implementar o programa na unidade básica de saúde (UBS) do seu município. Durante doze meses (2019-2020) fornecemos o suporte contínuo aos PS com foco no recrutamento e participação da comunidade, entrega fiel do protocolo do programa e avaliação dos participantes. Avaliamos a intervenção por meio de interações eletrônicas (correio eletrônico e aplicativo de mensagens de celular), entrevistas semiestruturas, observações diretas e medidas objetivas para os marcadores do programa (AF = atividade física; CA = comportamento alimentar). Analisamos os dados por meio de técnicas quantitativas (software SPSS® 24.0) e qualitativas (software QSR NVivo 12.0). Apresentamos os resultados em três artigos. O primeiro artigo trata da validação do treinamento on-line. Reunimos um painel de 48 especialistas (pesquisadores = 22; PS do serviço da APS = 26) para avaliar a adequação do material por meio do Suitability Assessment of Materials (SAM) e a usabilidade da plataforma digital com o System Usability Scale (SUS). Verificamos escores gerais altos entre os dois grupos de avaliadores para a adequação do material (SAM = 92,92 ± 4,60; 95,59 ± 4,59) e para a usabilidade (SUS = 96,14 ± 5,83; 97,40 ± 3,24). O Índice de Validade de Conteúdo (IVC > 0,80) e a consistência interna (Coeficiente Kappa = 0,61) mostraram percentuais de concordância entre 70% e 84%. No segundo artigo, descrevemos o design e método do EPR usando os modelos RE-AIM (Reach = Alcance, Effectiveness = Efetividade, Adoption = Adoção, Implementation = Implementação e Maintenance = Manutenção) e CFIR (Consolidated Framework for Implementation Research = Quadro Conceitual Consolidado para Pesquisa de Implementação) para avaliar os resultados da implementação. Avaliamos as dimensões individuais do RE-AIM (Alcance e Efetividade) para determinar o impacto da implementação, e, as dimensões organizacionais (Adoção, Implementação e Manutenção) para verificar os fatores envolvidos no sucesso da implementação. Utilizamos o CFIR para explorar os fatores que influenciaram a implementação e o desempenho da intervenção. No terceiro artigo, apresentamos os resultados do EPR, mostrando o impacto do treinamento on-line com e sem suporte contínuo na implementação do PMC-VAMOS 3.0, considerando os modelos RE-AIM e CFIR. A taxa de adoção dos PS da APS do estado de SC foi de 37,74% (n = 20). Houve quatro perdas no seguimento e a análise final do EPR incluiu 16 PS (GADT = 8; GADT+SC = 8), de 15 municípios de SC. A maioria mulheres (n = 15; 93,75%; 34,81 anos ± 6,50) de seis diferentes categorias profissionais. A intervenção recrutou 543 participantes dos quais 204 concluíram o programa. Constatamos que o treinamento on-line isolado apresentou resultado superior na efetividade dos marcadores do programa ? AF autorrelatada; AF moderada/vigorosa; AF moderada/vigorosa em bouts; alimentação saudável (p<0,05). O treinamento 58,03% vs. GADT+SC = 170; 63,20%; ? = 8,91%) e retenção (GADT = 95; 59,75% vs. GADT+SC = 109; 64,12%; ? = 7,31%) dos participantes; as taxas de fidelidade (GADT = 66,91% vs. GADT+SC = 87,50% ? = 30,77%) e, o interesse da organização em manter o programa na APS (GADT = 70,83% vs. GADT+SC = 86,90%; ? = 22,00%). As características do programa, o cenário interno da organização e o processo de execução foram os domínios que influenciaram ? ora como barreiras, ora como facilitadores ? na implementação do programa. Concluímos que o treinamento on-line apresentou validade para capacitar PS e, quando isolado, teve impacto positivo na adoção e na efetividade do programa. Quando associado ao suporte contínuo melhorou a adesão dos participantes, a qualidade da entrega do protocolo e a manutenção organizacional do PMC-VAMOS, versão 3.0, na APS do estado de SC, Brasil. O conjunto de descobertas permitirá o uso de abordagens baseadas em evidências para elaborar protocolos semelhantes para implementar e adaptar intervenções na saúde pública.

Abstract: This study aimed to evaluate the implementation of the Active Life Improving Health behavior change program - BCP-VAMOS, version 3.0, in Primary Health Care (PHC) settings in Santa Catarina (SC), Brazil. We performed a randomized pragmatic trial (RPT) that compared a group of HP who participated in online training (traditional didactic approach = TDA) versus a group of HP who participated in online training and received ongoing support (traditional didactic approach plus continuous support = TDA+CS) to implement the program in PHC. Online training was validated and made available to HP on a digital platform. After completing the online training, certified HP were randomized into two groups (TDAG vs. TDAG+CS) and invited to implement the program at the primary health center. Ongoing support was provided to the HP for twelve months (2019-2020) through the action planning approach with a focus on community recruitment and participation, reliable delivery of the program protocol, and participants evaluation. We monitored and evaluated the intervention through electronic interactions (e-mail and mobile messaging application), semi-structured interviews, direct observations and objective measures for program outcomes (PA = physical activity; EB = eating behavior). We analyzed the data using quantitative (SPSS® 24.0 software) and qualitative (QSR NVivo 12.0 software) techniques. We presented the results in three articles. In the first one, the validation of online training for the implementation of BCP-VAMOS 3.0, we brought together a panel of 48 evaluators (experts = 22; HP from the PHC service = 26) to assess the suitability of the material using the Suitability Assessment of Materials (SAM) and the usability of the training using the System Usability Scale (SUS). We found that material adequacy (SAM = 92.92 ± 4.60; 95.59 ± 4.59) and usability (SUS = 96.14 ± 5.83; 97.40 ± 3.24) had overall high scores for both groups of evaluators. The Content Validity Index (CVI > 0.80) and internal consistency (Kappa Coefficient = 0.61) showed agreement percentages between 70% and 84%. In the second article, we describe the design and method of the pragmatic randomized trial (PRT) using the RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance) and CFIR (Consolidated Framework for Implementation) models research to assess implementation results. We present an outline combining the use of two pragmatic models. The individual dimensions of the RE-AIM (Reach and Effectiveness) were evaluated to determine the impact of the implementation and the organizational dimensions (Adoption, Implementation and Maintenance) to verify the factors involved in the success of the implementation. The CFIR was used to explore the factors influencing the implementation and how this affected the performance of the intervention. In the third article, we present the results of the RPT, showing the impact of online training with and without continuous support in the implementation of BCP-VAMOS 3.0, considering the dimensions of RE-AIM and domains of CFIR. The adoption rate was 37.74% (n = 20). There were four losses to follow-up and the final RPT analysis included 16 HP (TDAG = 8; TDAG+CS = 8) from 15 cities in SC. Most were women (n = 15; 93.75%; 34.81 years ± 6.50) from six different professional categories. The intervention recruited 543 participants of which 204 completed the program. We found that online training showed superior results in the effectiveness of program outcomes ? self-reported PA; moderate/vigorous PA; moderate/vigorous PA bouts time; healthy eating ? (p<0.05). 58.03% vs. TDAG+CS = 170; 63.20%; ? = 8.91%) and retention (TDAG = 95; 59.75% vs. TDAG+CS = 109; 64.12%; ? = 7.31%) of participants; fidelity rates (TDAG = 70.83% vs. TDAG+CS = 86.90% ? = 22.00%); and, in the interest of the organization to maintain the program in PHC (TDAG = 50.00% vs. TDAG+CS = 87.50%; ? = 75.0%). The program's characteristics, the organization's inner setting, and the execution process were the domains that influenced ? sometimes as barriers, sometimes as facilitators ? in the implementation of the program. We concluded that the online training was valid to enable HP and had a greater impact on adoption and effectiveness. When associated with continuous support, it improved the reach, participant adherence, the quality of protocol delivery, and organizational maintenance of the BCP-VAMOS, version 3.0, in the PHC of SC, Brazil. The set of findings will enable the use of evidence-based approaches to design similar protocols for implementing and adapting public health interventions.