Effect and mediating variables of a randomized-controlled trial to promote physical activity and reduce sedentary behavior on the health-related quality of life of schoolchildren in Florianopolis, Brazil

Abstract

Introdução: A escola tem sido um contexto essencial para o desenvolvimento de intervenções voltadas à promoção de atividade física (AF) e redução do tempo de tela (TT) de adolescentes. No entanto, estudos experimentais avaliando o impacto dessas intervenções nas dimensões da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) são necessários para entender os caminhos complexos para a promoção efetiva da saúde. Ainda, evidências têm destacado a importância de avaliar a implementação de intervenções com o intuito de entender quais barreiras podem estar relacionadas a falta de efeito e quais os facilitadores para uma boa implementação das estratégias. Dessa forma, o objetivo geral da presente tese foi analisar o efeito de um estudo randomizado controlado nas dimensões da QVRS, verificar se o efeito foi mediado por mudanças nos indicadores de AF e TT, bem como investigar a implementação da intervenção em adolescentes. Com o intuito de responder o objetivo geral da tese, foram desenvolvidos três artigos científicos. O primeiro estudo teve como objetivo específico examinar o efeito da intervenção nas diferentes dimensões da QVRS (Bem-Estar Físico, Bem-Estar Psicológico, Autonomia & Relacionamento com os Pais, Pares & Apoio Social e Ambiente Escolar) de acordo com sexo, idade e os escores prévios de QVRS. O segundo estudo verificou se mudanças na AF, TT e seus determinantes psicossociais (autoeficácia, expectativas de resultados e apoio social) foram mediadores do efeito da intervenção e se estiveram diretamente associados às dimensões da QVRS. Por fim, o terceiro estudo investigou a implementação das estratégias de intervenção com base em dados quantitativos e qualitativos de professores, alunos e pais. Métodos: Um ensaio clínico randomizado controlado por conglomerado foi realizado em Florianópolis, região Sul do Brasil, durante um ano letivo (março-novembro/2017). Seis das dezoito escolas elegíveis concordaram em participar da pesquisa, três escolas sorteadas para cada condição (intervenção vs. controle). Entre 1427 alunos elegíveis, 921 (intervenção=538) participaram na linha de base. A intervenção incluiu: i) formação de professores com conteúdos relacionados à AF e TT; ii) estratégias educativas através da disponibilização de panfletos e cartazes; iii) criação e revitalização de espaços para a prática de AF na escola. Questionários validados para adolescentes brasileiros foram aplicados para mensurar as cinco dimensões da QVRS (Bem-Estar Físico, Bem-Estar Psicológico, Autonomia & Relacionamento com os Pais, Pares & Apoio Social e Ambiente Escolar), AF, TT e seus determinantes psicossociais (Autoeficácia, Resultados Esperados e Suporte Social). Para responder o primeiro estudo, foram utilizados modelos mistos lineares com o intuito de verificar o efeito da intervenção nas diferentes dimensões da QVRS conforme o sexo, idade e QVRS prévia. Em relação ao segundo estudo, modelos de equações estruturais examinaram o efeito mediador e direto das mudanças na AF, TT e seus deteminantes psicossociais nas diferentes dimensões da QVRS. Finalmente, a avaliação da implementação da intervenção foi realizada usando uma abordagem de métodos mistos (quantitativa e qualitativa) com dados dos diferentes atores envolvidos no estudo (alunos, professores e pais). Resultados: Dos 921 alunos que responderam ao questionário na linha de base, 300 e 434 completaram o estudo nos grupos controle e intervenção, respectivamente (desistências: 20%). Os resultados do primeiro estudo demonstraram que a intervenção não foi efetiva em modificar as diferentes dimensões de QVRS. Por outro lado, foi observada uma redução dos escores da dimensão ambiente escolar em ambos os grupos (controle e intervenção) ao final do ano escolar. As análises de sensibilidade mostraram que os alunos com melhor QVRS na linha de base reduziram seus escores do pré para o pós-intervenção em ambos os grupos intervenção e controle. No que se refere ao segundo estudo, não houve efeito indireto significativo, ou seja, mudanças na AF, TT e seus determinantes psicossociais não foram mediadores do efeito da intervenção nas diferentes dimensões da QVRS. No entanto, em um ano letivo, mudanças na autoeficácia, suporte social (família e amigos) e resultados esperados relacionados à AF e TT melhoraram a QVRS dos adolescentes, embora isso não tenha sido atribuído à intervenção. Finalmente, o terceiro estudo observou que os professores tiveram uma percepção mais positiva da intervenção quando comparados aos alunos e seus pais. Em resumo, embora as estratégias de intervenção tenham sido aceitas pelos professores, a maioria dos alunos e pais não percebeu a implementação da intervenção. As principais dificuldades apontadas para o sucesso da implementação foram a falta de engajamento da comunidade escolar (por exemplo, diretores) e dos pais, bem como a agenda lotada dos professores. Conclusões: O programa Movimente não melhorou efetivamente as dimensões da QVRS e adolescentes brasileiros com melhor QVRS na linha de base reduziram seus escores ao final do ano letivo. Mudanças nos determinantes psicossociais de AF e TT podem melhorar as dimensões da QVRS, mesmo que essas mudanças não tenham sido atribuídas à intervenção. O estudo de implementação identificou que a fidelidade da intervenção não foi como esperada, o que pode estar relacionado à falta de efeito da intervenção nos mediadores e na QVRS. Portanto, nossos resultados indicam a importância de investigar estratégias para melhorar o bem-estar dos adolescentes, incluindo intervenções para alterar determinantes psicossociais e métodos que garantam a fidelidade da intervenção.

Abstract: Background: Schools have been an essential context for adolescents' physical activity (PA) and screen time (ST) interventions. However, experimental data on whether they improve dimensions of the health-related quality of life (HRQoL) is required to understand the complex pathways toward effective health promotion. Also, evidence has highlighted the importance of evaluating intervention implementation to understand which barriers may be related to the lack of intervention's effect and which are the facilitators for a good implementation of strategies. Therefore, the present thesis aimed to evaluate the impact of a school-based intervention on dimensions of HRQoL, investigating whether sex, age, and HRQoL at baseline were moderators of the intervention effect. Moreover, we evaluated the direct and indirect effects of changes in PA, ST, and their psychosocial determinants (self-efficacy, outcome expectations, and social support) on the HRQoL dimensions. Finally, we assessed the implementation of the intervention strategies based on qualitative and quantitative data from different actors (teachers, students, and parents). Three studies were developed to answer the above aims. Methods: A cluster-randomized controlled trial was performed in Brazil over an academic year (March-November/2017). Six out of eighteen eligible schools agreed to participate in the research, three for each condition (intervention vs. control). Among 1,427 eligible students, 921 (intervention=538) participated at the baseline. The intervention included teacher training on PA and ST, educational strategies through the availability of pamphlets/posters, and environmental improvements to create/revitalize spaces for PA in school. Validated questionnaires measured HRQoL, PA, ST, and their psychosocial determinants. In the first article, mixed linear models were performed to evaluate the effect of the Movimente intervention on the five HRQoL dimensions. Regarding the second, a structural equation model examined the direct/indirect effects. In order to help understand the findings, the intervention?s implementation was conducted using a mixed-methods approach with data from the different actors (students, teachers, and parents). Results: Of the 921 students who answered the questionnaire at baseline, 300 and 434 completed the study in control and intervention groups, respectively (dropouts: 20%). The first study's results revealed no significant effects of the intervention on any HRQoL dimensions. The school environment dimension was reduced in both control and intervention groups. Sensitivity analyses showed that students with better HRQoL at baseline reduced their scores from pre- to post-intervention in both school groups. Regarding the second study, there were no significant indirect effects, that is, changes in PA, ST, and their psychosocial determinants were not mediators of the intervention effect on the HRQoL dimensions. However, in one school year, changes in self-efficacy, social support (family and friends), and outcome expectations improved the HRQoL of adolescents, although it was not attributed to the intervention. Finally, the third study observed that teachers had a more positive perception of the intervention when compared to students and their parents. In summary, although the teachers accepted the intervention strategies, most students and parents did not perceive the implementation of the intervention. The lack of engagement of the school community (e.g., principals, parents) and the teachers' busy schedules were the main difficulties pointed out for the success of the implementation. Conclusions: The intervention did not improve the HRQoL dimensions, but changes in self-efficacy, outcome expectations, and social support related to PA and ST might improve HRQoL. Some barriers (e.g., teachers? busy schedules and lack of engagement from the school community and parents) prevented the successful implementation of the program, which might explain the lack of effects. Therefore, our results indicate the importance of investigating strategies to improve adolescent well-being, including interventions to change psychosocial determinants and methods that ensure intervention fidelity.