Teleconsulta médica no Sistema Único de Saúde: possibilidades e limitações

Abstract

Introdução: A teleconsulta médica pode adotar diversas tecnologias para mediar a comunicação entre médico e paciente localizados em espaços geográficos diferentes. Sua adoção em diversos países tem sido incentivada sob alegação de ampliar o acesso à saúde, superar distâncias, oferecer cuidados em menor tempo e com qualidade. No Sistema Único de Saúde (SUS) a teleconsulta médica permitiria a redução de filas de espera e deslocamento de pacientes para atendimento especializado, compensando a distribuição irregular de especialistas. No debate de sua regulamentação, a teleconsulta médica foi autorizada em março de 2020 no enfrentamento da pandemia de COVID-19. Serviços de teleconsulta foram desenvolvidos rápida e isoladamente, com ausência de diretriz nacional. Objetivo: Analisar possibilidades e limitações da inserção da teleconsulta médica especializada no Sistema Único de Saúde. Métodos: Constituído estudo de caso único, com abordagem mista e duas unidades de análise ? nível macro e meso. No nível macro, analisou-se o contexto normativo, institucional e político para implantação da teleconsulta médica no Brasil, em estudo exploratório qualitativo realizado de novembro de 2019 a março de 2020. O nível meso teve dois estudos: estudo transversal, com análise descritiva e bivariada, com dados do PMAQ-AB 2017/2018, para comparar estrutura e processo de trabalho para teleconsulta médica em municípios de diferentes regiões e portes populacionais; e estudo de caso qualitativo, em fevereiro de 2021, para identificar alterações nos processos organizacionais e de trabalho em experiências de inserção da teleconsulta especializada no SUS. Resultados: No nível macro, identificou-se que a ampliação do acesso, principal vantagem da teleconsulta no SUS, não deve alinhar-se a lógica de mercado, evitando aumentar desigualdades em saúde. Diversos canais de comunicação devem ser utilizados, priorizando sincronicidade e segurança. Existem alternativas para realização do exame físico e as normativas devem orientar sobre limites que a tecnologia oferece, sem restringir. No nível meso, analisando 30.346 UBS e 38.865 equipes, identificou-se diferenças regionais e por porte populacional dos municípios brasileiros quanto a estrutura e processo de trabalho para a teleconsulta. A presença de equipamentos variou de 1,2% em municípios grandes do Norte a 26,7% em municípios pequenos do Sul. Considerando existência de computador com internet, constatou-se menores percentuais nas regiões Norte e Nordeste e maiores percentuais nos municípios pequenos de todas as regiões, exceto Norte. Os municípios pequenos de todas as regiões apresentaram maiores chances de terem processo de trabalho mínimo. A análise qualitativa do nível meso identificou 4 experiências de teleconsulta especializada para condições diagnosticadas. Quanto às tecnologias: a interação por telefone não é considerada consulta; o chat é inadequado pela limitação da escrita; o vídeo é apropriado, facilita a compreensão e avaliação; o WhatsApp gera impressão de telemonitoramento. A limitação tecnológica e baixo comprometimento dos pacientes, usando dispositivos próprios, são restritivos. A teleconsulta dura mais que a consulta presencial, aumenta carga de trabalho dos médicos e demanda suporte. Oferece continuidade do cuidado, comodidade, segurança, protegendo os pacientes do contágio. Apoio da gestão é importante, mas fluxos de trabalho, vontade dos médicos, integração entre níveis de atenção, equipamentos e suporte tecnológico são essenciais. Considerações finais: A teleconsulta no SUS pode ampliar acesso, desde que sejam estrategicamente alocados recursos para reduzir desigualdades de acesso, adoção e eficácia. O vídeo mostra-se mais adequado, mas a diversificação de canais tem maior abrangência. Condições para aqueles que não conseguem conectar individualmente devem ser fornecidas, considerando a estrutura e os processos de trabalho das unidades de saúde. Deve haver priorização de investimentos nas regiões Norte e Nordeste, e nos municípios de médio e grande porte das demais regiões que apresentaram estrutura insuficiente para implantação da teleconsulta médica. Ajustes para superar limitações da teleconsulta são possíveis, por isso as normativas devem ser orientadoras e baseadas em evidências. O desenvolvimento da regulamentação em cenário pós-pandêmico é necessário para continuidade e aprimoramento desse serviço, assim como financiamento contínuo, diretrizes nacionais, além de investimentos em estrutura tecnológica e segurança de dados.

Abstract: Background: Medical teleconsultation can adopt several technologies to mediate communication between doctor and patient located in different geographic sites. In several countries, its adoption has been encouraged to expand access to health, overcome distances, and offer quality, timeless care. In the Brazilian Unified Health System (SUS), medical teleconsultation provides the possibility to reduce waiting lines and patients travel time for specialized care, minimizing the effects of the irregular distribution of specialists in the Brazilian territory. During the debate over its regulation, medical teleconsultation was authorized in Brazil in March 2020 to provide care during the COVID-19 pandemic. Teleconsultation services were developed quickly and sparsely, in the absence of a national guideline. Objective: Analyze the possibilities and limitations of the implementation of specialized medical teleconsultation in the Brazilian Unified Health System. Methods: A single case study with a mixed approach and two units of analysis - macro and meso level - was conducted. At the macro level, the normative, institutional and political context for implementing medical teleconsultation in Brazil was analyzed in a qualitative exploratory study from November 2019 to March 2020. The meso level had two studies. The first has compared structure and work process to implement medical teleconsultation in municipalities of different regions and population sizes, in a cross-sectional study, with descriptive and bivariate analysis, using PMAQ-AB 2017/2018 data. A qualitative case study was carried out in February 2021 to identify organizational and work processes changes in real experiences specialized teleconsultation in SUS. Results: At the macro level, it was identified that the expansion of access, the main advantage of teleconsultation in SUS, should not align with the logic of the market, avoiding reproducing and reinforce health inequalities. Several communication channels must be used, prioritizing synchronicity and security. There are alternatives for carrying out the physical examination, and the norms must guide the limits offered by the technology without restricting it. At the meso level, the analysis of 30,346 UBS and 38,865 teams identified regional and population differences in Brazilian municipalities regarding the structure and work process for teleconsultation. The presence of equipment ranged from 1.2% in large municipalities in the North to 26.7% in small southern municipalities. The assessment of computers with internet access revealed more inequalities: lower percentages in the North and Northeast regions and higher rates in small municipalities from all regions, except North. Small municipalities in all regions were more likely to have a minimal work process. The qualitative analysis of the meso level identified four experiences of specialized teleconsultation for diagnosed conditions. Technology usage: telephone interaction is not considered a consultation; chat is not suitable due to the written communication limitation; video is appropriate, facilitates communication and patient's evaluation; and WhatsApp generates a false 24/7 support impression, and patients' engagement is low. The patient's lack of digital literacy is restrictive. Teleconsultations last longer than in-person consults, increases doctors' workload and demands administrative, technical and technological support. It offers continuity of care, convenience, safety, allowing social distancing during the pandemic. Management support is important, although doctors' wiliness, established workflows, integration between levels of care, adequate equipment and technical support are essential. Conclusions: Implementation of teleconsultation in SUS might expand access as long as resources are strategically allocated, reducing inequalities in access, adoption and effectiveness. Video is the most appropriate technology, but diversifying channels will reach a broader scope. Conditions for those who cannot connect individually must be provided, considering the structure and work processes of the health units. Investment should be prioritized in the North and Northeast regions and medium and large-sized municipalities in the other regions with an insufficient structure for the implementation of medical consultation. Adjustments to overcome limitations of teleconsultation are possible, so the regulations must be guiding and based on evidence. The development of regulation in a post-pandemic scenario is necessary for the continuity and improvement of this service and continuous financing, national guidelines, and investments in technological structure and data security.