Cost stickiness em unidades públicas de saúde: uma análise sob a ótica da nova sociologia econômica

Abstract

O objetivo geral desta tese é analisar como fatores explicativos dos costs stickiness em Unidades Públicas de Saúde são condicionados pelo embeddedness social da Nova Sociologia Econômica. Para tanto, realiza-se três estudos sequenciais e complementares. Primeiramente, comprova-se o fenômeno, ao verificar o comportamento costs stickiness em Unidades Públicas de Saúde. Em seguida, particularizam-se as características das unidades básicas (UBS) para investigar fatores explicativos, ou seja, o que dá origem a esse comportamento. Por fim, analisa-se como o embeddedness social condiciona esses fatores. Cada um dos estudos utiliza metodologias diferenciadas e perfaz resultados e conclusões próprias. No Estudo 1, adapta-se o modelo sistematizado por Anderson, Banker e Janakiraman (2003) e amplamente utilizado na literatura, quanto às proxies de mensuração. Utilizam-se os custos operacionais de cada unidade e se estabelece uma forma alternativa para mensurar o volume de atividade, com respeito à realidade e às particularidades do setor, ao ponderar os quantitativos de atendimento por um peso relativo ao seu esforço de execução. Os resultados indicam que, de modo geral, as unidades de saúde apresentam comportamento super-sticky costs, mas quando analisadas por nível de complexidade (atenção primária e especializada), ambas têm comportamento anti-sticky costs, com maior pegajosidade na atenção especializada. Já, as análises individuais (por unidade) indicam comportamentos diversos (sticky, super-sticky, anti-sticky ou reverse costs), o que reforça a importância de um olhar pormenorizado, seja para identificar diferentes comportamentos, interpretar os resultados ou para determinar as métricas utilizadas. Com base nesses resultados, na busca por maior especificidade e profundidade, o Estudo 2 direciona-se exclusivamente às UBS. Utiliza-se uma listagem de 29 possíveis fatores explicativos identificados na literatura e consulta-se dois diretores de áreas estratégicas para captar suas percepções sobre as principais motivações e explicações desse comportamento, as quais são trianguladas com informações documentais. Todos os fatores investigados demonstram ligação com o comportamento dos custos, sendo que as maiores variações, em relação às proposições teóricas, se dão em função das variáveis que os representam. Assim, conclui-se que os fatores explicativos do comportamento costs stickiness são próprios de cada atividade, pois a forma com que são visualizados, mensurados e interpretados depende de suas características e particularidades. Com base nessa concepção, o Estudo 3 agrega em especificidade e detalhamento, ao introduzir o conceito de embeddedness social. Para tanto, mapeia-se a rede social das UBS através de análise documental e da literatura, com validação e complemento de um especialista. Em seguida, discute-se como a relação de cada ator com as UBS condiciona dois dos fatores explicativos identificados anteriormente: o nível de tecnologia (dura, leve-dura ou leve) e o nível de especialização de pessoal, por meio de entrevistas com roteiro semiestruturado junto aos diretores. Os resultados indicam que esses fatores são condicionados de diferentes maneiras pelos mais variados atores. Alguns possuem influência direta e proeminente, pois atuam como reguladores, ao normatizar, direcionar e instrumentalizar o trabalho e as políticas públicas. Outros trazem reflexos em suas práticas e demandas, pois, ao dispor de unidades para encaminhamento e referência, as UBS não precisam gozar desses serviços e estrutura. Portanto, ainda que, indiretamente, por estarem imersas (embeddedness) em um contexto social amplo, as UBS, suas ações e comportamentos, incluindo os costs stickiness, são constantemente condicionados por este meio.

Abstract: The main purpose of this doctoral thesis is to analyze how explanatory factors of stickiness costs in Public Health Centers are conditioned by the social embeddedness of the New Economic Sociology. Therefore, three sequential and complementary studies have been carried out. Firstly, the phenomenon is confirmed by verifying the behavior of stickiness costs in Public Health Centers. After that, the characteristics of the health centers (HC) are particularized to investigate explanatory factors, that is, what leads to this behavior. Finally, the study analyzes how social embeddedness conditions these factors. Each of the studies uses different methodologies and results and they have been developed on their own. In Study 1, the model systematized by Anderson, Banker and Janakiraman (2003) and widely used in literature, regarding measurement proxies, is adapted. The operating costs of each center are used and an alternative way is established to measure the volume of activity, regarding the reality and particularities of the sector, by weighting the attendance numbers by a weight relative to its execution effort. The results indicate that, in general, health centers have a super-sticky cost behavior, but when analyzed by level of complexity (primary and specialized care), both present an anti-sticky cost behavior, with greater stickiness in specialized care. The individual analyzes (by unit) indicate different behaviors (sticky, super-sticky, anti-sticky or reverse costs), which reinforces the importance of a detailed look, whether to identify different behaviors, interpret the results or to determine the metrics used. Based on these results, in the search for greater specificity and depth, Study 2 is directed exclusively to HC. A list of 29 possible explanatory factors identified in the literature is used and two directors of strategic areas are consulted to capture their perceptions on the main motivations and explanations of such behavior, which are triangulated with documentary information. All investigated factors demonstrate a connection with the behavior of costs, and the greatest variations, in relation to theoretical propositions, which are due to the variables that represent them. Thus, it is concluded that the explanatory factors of costs stickiness behavior are specific to each activity, since the way in which they are visualized, measured and interpreted depends on their characteristics and particularities. Based on this conception, Study 3 adds specificity and detail by introducing the concept of social embeddedness. To this end, the HC social network is mapped through document and literature analysis, validated and complemented by a specialist. Then, it is discussed how each actor's relationship with the HC conditions two of the previously identified explanatory factors: the level of technology (hard, soft-hard or light) and the level of personnel specialization, through interviews with a script semi-structured by the directors. The results indicate that these factors are conditioned in different ways by the most varied actors. Some have direct and prominent influence, as they act as regulators, by standardizing, directing and instrumentalizing work and public policies. Others bring reflections on their practices and demands, because, by having units for forwarding and referral, the HC do not need to enjoy these services and structure. Therefore, even indirectly, because they are embedded (embeddedness) in a broad social context, the HC, their actions and behaviors, including stickiness costs, are constantly conditioned by this means.