Gerenciamento de antimicrobianos: elaboração de protocolo para manejo de infecções de trato urinário em hospital de alta complexidade

Abstract

As infecções do trato urinário (ITU) estão entre as infecções mais comuns nos seres humanos, acometendo mais mulheres que homens. Estima-se que 50% de todas as mulheres no mundo todo vão contrair infecção urinária em algum período de suas vidas, e cerca de metade destas terão recorrência. Na maior parte dos casos, o atendimento acontece em emergência, onde é prescrito terapia empírica com antimicrobianos para tratamento dessas infecções, e com as diversas opções de tratamento, além das diferentes categorizações dentro das ITUs, saber qual seguimento terapêutico tomar pode ser um desafio. Ainda mais após o contexto pandêmico do Sars-CoV 2, houve escalada nos caracteres de resistência microbiana devido ao uso irracional destes recursos terapêuticos. Por essa razão, nas ITU encontram-se oportunidades de intervenções significativas para um programa de gerenciamento de antimicrobianos (PGA), com benefícios tanto para a instituição quanto para os pacientes, preservando a atividade de antimicrobianos. Uma estratégia é implantar um protocolo de manejo de ITU, elencando os melhores tratamentos empíricos de acordo com o perfil epidemiológico da instituição. A partir de uma revisão integrativa, traçou as melhores alternativas para tratamento empírico de ITU. Os achados epidemiológicos, apesar de datados, demonstraram que muitos dos principais medicamentos utilizados para tratamento empírico de ITU não mais são recomendados devido à baixa sensibilidade apresentada pelos principais uropatógenos da comunidade: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis e Staphylococcus saprophyticus. Sulfametoxazol + trimetoprima e fluorquinolonas já não são mais recomendadas empiricamente, dificultando o tratamento ambulatorial de pielonefrites com terapia oral. A nitrofurantoína segue apresentando baixa resistência entre os principais uropatógenos, sendo o antimicrobiano de escolha para tratamento empírico de cistites em todos os grupos populacionais sem contraindicação. Os beta-lactâmicos apresentaram resistência considerada e não possuem a efetividade esperada, levantando questionamentos sobre seu uso para cistites e pielonefrites. Não é conhecido o perfil epidemiológico dos uropatógenos nosocomiais do HU-UFSC/EBSERH, dificultando o estabelecimento de terapia empírica nesses casos, utilizando-se somente dos dados da literatura como guia. As alternativas de tratamento mais efetivas foram então analisadas para produzir um fluxo de manejo clínico do paciente, sendo revisado com infectologistas do HU-UFSC/EBSERH. Estabelecer um protocolo que envolva o manejo clínico dos pacientes com ITU, se constantemente atualizado, pode trazer grandes benefícios para o HU-UFSC/EBSERH e para os pacientes com ITU. Mais pesquisas precisam ser realizadas para melhor evidenciar o perfil epidemiológico do Hospital, adequando a terapia empírica indicada conforme a comunidade dos uropatógenos encontrados na Instituição.

Urinary tract infections (UTIs) are among the most common infections in humans, affecting more women than men. It is estimated that 50% of all women worldwide will get a urinary tract infection at some point in their lives, and about half of these will have a recurrence. In most cases, care takes place in an emergency, where empirical therapy with antimicrobials is prescribed to treat these infections, and with the various treatment options, in addition to the different categorizations within UTIs, knowing which therapeutic follow-up to take can be a challenge. Even more after the context of a pandemic, where there was an increase in microbial resistance characteristics due to the irrational use of these therapeutic resources. For this reason, in UTIs there are opportunities for significant interventions for an antimicrobial stewardship program (ASP), with benefits for both the institution and the patients, preserving antimicrobial activity. One strategy is to implement a UTI management protocol, listing the best empirical treatments according to the epidemiological profile of the institution. Based on an integrative review, it was outlined the best alternatives for the empirical treatment of UTI. The epidemiological findings, although dated, demonstrated that many of the main drugs used for the empirical treatment of UTI are no longer recommended due to the low sensitivity presented by the main uropathogens in the community: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis and Staphylococcus saprophyticus. Sulfamethoxazole + trimethoprim and fluoroquinolones are no longer empirically recommended, making the outpatient treatment of pyelonephritis with oral therapy difficult. Nitrofurantoin continues to show low resistance among the main uropathogens, being the antimicrobial of choice for the empirical treatment of cystitis in all population groups without contraindication. Beta-lactams showed considerable resistance and did not have the expected effectiveness, raising questions about their use for cystitis and pyelonephritis. The epidemiological profile of nosocomial uropathogens at the HU-UFSC/EBSERH is not known, making it difficult to establish empirical therapy in these cases, using only data from the literature as a guide. The most effective treatment alternatives were then analyzed to produce a patient clinical management flowshart, which was reviewed with HU-UFSC/EBSERH’s infectologists. Establishing a protocol involving the clinical management of patients with UTI, if constantly updated, can bring great benefits to the HU-UFSC/EBSERH and to patients with UTI. More research needs to be carried out to better demonstrate the epidemiological profile of the Hospital, adapting the empirical therapy indicated according to the community of uropathogens found in the Institution.