Panorama de notificações em farmacovigilância de um Hospital Universitário de Alta Complexidade

Abstract

A farmacovigilância monitora a segurança dos medicamentos após a comercialização. Este campo ganhou relevância após o desastre da Talidomida em 1961, que levou à criação do Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos pela Organização Mundial da Saúde em 1968. O objetivo geral deste trabalho é analisar as notificações de farmacovigilância em um hospital universitário de alta complexidade. A metodologia consiste em um estudo descritivo e retrospectivo, utilizando as notificações de farmacovigilância registradas no banco de dados da Unidade de Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente dos anos de 2019 a 2023. Foram incluídas todas as notificações de incidentes relacionados a medicamentos dentro do período do estudo e excluídas aquelas com ausência de informações completas. Os dados foram categorizados conforme o tipo de incidente, medicamento, Medicamento potencialmente Perigoso (MPP) ou não, se atingiu o paciente, o grau do dano, desfecho e condutas realizadas. Os resultados mostram uma alta incidência de erros de administração, seguidos por erros de prescrição e de extravio de medicamentos. A maioria dos incidentes e eventos adversos atingiu os pacientes, mas não resultou em danos. Os MPP’s e antimicrobianos tiveram uma importante participação nos incidentes gerais; e os antineoplásicos estiveram mais presentes em incidentes de derramamentos e extravasamentos. As condutas dos profissionais variaram, com a maioria sendo a comunicação às chefias e aos profissionais de referência. Observou-se também a necessidade de melhorar a capacitação dos profissionais para prevenir futuros incidentes. O estudo concluiu que a farmacovigilância desempenha um papel crucial na identificação de riscos associados ao uso de medicamentos, destacando a importância de ações educativas continuadas no ambiente hospitalar. A pesquisa sugere o fortalecimento dos sistemas de notificação para garantir uma resposta eficaz aos incidentes de farmacovigilância, além de uma formação mais completa referente ao tema nos cursos universitários que formam os farmacêuticos. Em resumo, este trabalho ressalta a importância da farmacovigilância como uma ferramenta vital para a segurança do paciente e a melhoria contínua da prática farmacêutica em hospitais de alta complexidade.

Pharmacovigilance monitors drug safety after its commercialization. This area gained relevance after Talidomide's disaster in 1961, which led to the creation of the Programme for International Drug Monitoring (PIDM) by the World Health Organization in 1968. The main goal of this work is to analyze the pharmacovigilance notifications in a high complexity universitary hospital. The methodology consists in a descriptive and retrospective study, using pharmacovigilance notifications registered in Quality and Patient Safety Management Unit database from 2019 to 2023. All the drug related incidents notifications in the period of the study were included and those who presented missing information were excluded. Data was categorized according to the type of incident, drug, if Potentially Dangerous Drug (PDD) or not, if reached the patient, the damage, outcome and conducts. Results show a high incidence of administration errors, followed by prescription errors and loss of drugs. Most incidents reached the patients, but didn't result in damage. The PDD and Antimicrobials played an important role in general incidents; and antineoplastics were more present in incidents of spills and extravasations. Professional conducts varied, with most of them being notification to the leadership and reference professionals. Also, it was observed the need to improve professional training to prevent future incidents. This study concludes that pharmacovigilance plays a crucial role in the identification of the risks related to drug use, highlighting the importance of continuing educative actions in the hospital environment. This research suggests a strengthening of the notification systems to ensure an effective response to pharmacovigilance incidents, in addition to more complete training on the topic in university courses that train pharmacists. In summary, this work highlights the pharmacovigilance importance as a vital tool for patient safety and the continuing improvement of pharmaceutical practice in high complexity hospitals.