Saúde mental e atenção primária à saúde: boas práticas de cuidado, saberes referenciais e desafios para a saúde da família

Abstract

A prevalência de problemas de saúde mental (PSM) na Atenção Primária à Saúde (APS) é muito alta, constituindo um importante problema de saúde pública. Contudo, ainda há dificuldade no seu manejo pelas equipes de saúde, que muitas vezes reproduzem uma lógica centrada na terapêutica medicamentosa em detrimento de intervenções não farmacológicas, centrais na abordagem psicossocial e base do conceito de boas práticas (BP) de cuidado em saúde mental (SM) adotado neste trabalho, incluindo evitar a medicalização de sintomas. Dedicada ao tema do cuidado em SM na APS, esta tese objetivou analisar as potências, dificuldades e características da construção de BP de cuidado em SM nesse cenário. Foi realizada uma pesquisa qualitativa com triangulação de métodos. Inicialmente, realizou-se um ensaio a partir da síntese do livro de Robert Whitaker ?Anatomia de uma epidemia: Pílulas mágicas, drogas psiquiátricas e o aumento assombroso da doença mental?, atualizando que corroboram a tese de que os psicofármacos devem ser evitados a fim de evitar iatrogenias clínicas e piores resultados a longo prazo e ressaltam a importância da adoção de um ecletismo terapêutico, com uso de estratégias terapêuticas não farmacológicas como primeira escolha para tratamento de PSM na APS. Realizou-se uma análise documental das últimas edições dos principais livros e manuais orientadores da prática clínica de cuidado em SM na APS brasileira, à luz de uma categorização analítica bipolarizada entre orientações convergentes com BP de cuidado e com a abordagem psiquiátrica. Tal análise mostrou que as diretrizes têm maior afinidade com a abordagem psiquiátrica, com orientações psicofarmacoterapêuticas quando escritas por psiquiatras, e valorizando mais contextos psicossociais e abordagens não farmacológicas quando escritas por médicos de família e comunidade. Por fim, visando compreender as concepções e práticas dos profissionais, foram realizados grupos focais (GF) com profissionais da APS de Florianópolis, cuja análise revelou desafios para a implementação de BP, desde macrossociais até microssociais (clínicos), perpassando os determinantes sociais da SM, a medicalização da vida, o processo formativo dos profissionais, o trabalho e articulação em rede, a gestão de pessoas e processos, problemas de acesso e dificuldades pessoais e profissionais ao lidar com SM. Os profissionais também identificam potencialidades e modos alternativos de cuidado facilitadores das BP: o diálogo aberto, recovery, práticas grupais, intervenções breves baseadas em técnicas psicológicas, práticas integrativas e complementares, acompanhamento terapêutico, redução de danos e a própria criatividade. Concluiu-se que o uso dos psicofármacos para o tratamento dos PSM na APS deve ser evitado e tratado como última e temporária escolha, após o uso de recursos não farmacológicos. BP de cuidado, transversais, interdisciplinares e intersetoriais, com ênfase no território, empoderamento comunitário e na retomada de autonomia e protagonismo dos usuários devem ser desenvolvidas na APS, convergindo com os princípios da reforma psiquiátrica e do movimento antimanicomial.

Abstract: The prevalence of mental health problems (MHP) in Primary Health Care (PHC) is very high, constituting a significant public health issue. However, there are still difficulties in managing them by health teams, which often reproduce a logic focused on drug therapy at the expense of non-pharmacological interventions, central to the psychosocial approach and foundational to the concept of good practices (GP) in mental health care (MHC) adopted in this work, including avoiding the medicalization of symptoms. Dedicated to the theme of MHC in PHC, this thesis goal is to analyze the strengths, difficulties, and characteristics of building GP in MHC in this scenario. A qualitative study with methodological triangulation was conducted. Initially, an essay was conducted based on the synthesis of Robert Whitaker's book 'Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness,' updating and corroborating the thesis that psychotropic drugs should be avoided to prevent clinical iatrogenesis and worse long-term outcomes, emphasizing the importance of adopting therapeutic eclecticism with non-pharmacological therapeutic strategies as the first choice for treating MHP in PHC. A documentary analysis of the latest editions of the main books and clinical practice guidelines for MHC in Brazilian PHC was also conducted, based on a bipolar analytical categorization between guidelines converging with GP and those with a psychiatric approach. This analysis showed that the guidelines are more aligned with the psychiatric approach, with psychopharmacotherapeutic guidelines when written by psychiatrists, and a greater emphasis on psychosocial contexts and non-pharmacological approaches when written by family and community doctors. Finally, to understand the conceptions and practices of professionals, focus groups (FGs) were conducted with PHC professionals in Florianópolis, whose analysis revealed challenges in implementing GP, ranging from macrosocial to microsocial (clinical) issues, including social determinants of MHC, medicalization of life, professional training process, work and network articulation, management of people and processes, access issues, and personal and professional difficulties in dealing with MHC. Professionals also identified potentialities and alternative care modes that facilitate GP: open dialogue, recovery practices, group interventions, brief interventions based on psychological techniques, integrative and complementary practices, therapeutic monitoring, harm reduction, and creativity itself. It was concluded that the use of psychotropic drugs for treating MHP in PHC should be avoided and treated as a last resort and temporary choice, following the use of nonpharmacological resources. GP in care, transversal, interdisciplinary, and intersectoral, with an emphasis on the territory, community empowerment, and the resumption of autonomy and user empowerment, should be developed in PHC, aligning with the principles of psychiatric reform and anti-asylum moviment.