Desigualdades e dinâmicas espaciais da mortalidade por doenças cardiovasculares: análise das microrregiões do Brasil, 2000-2022

Abstract

As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morte no mundo, respondendo por cerca de um terço dos óbitos. No Brasil, embora tenha ocorrido redução em algumas causas específicas nas últimas décadas, a mortalidade por DCV permanece elevada. Esta tese analisou desigualdades socioeconômicas e dinâmicas espaço-temporais da mortalidade por DCV nas microrregiões brasileiras entre 2000 e 2022. Trata-se de um estudo epidemiológico de delineamento ecológico, estratificado por causas específicas, sexo, faixa etária e indicadores socioeconômicos. Foram incluídos óbitos de indivíduos com 30 anos ou mais, registrados por local de residência e classificados segundo a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) como: Doença Hipertensiva (DH, I10?I15), Doença Isquêmica do Coração (DIC, I20?I25, incluindo infarto agudo do miocárdio, I21) e Doença Cerebrovascular (DCbV, I60?I69), extraídos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). As estimativas populacionais e os indicadores socioeconômicos foram obtidos junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a partir dos censos demográficos de 2000, 2010 e 2022, complementados por estimativas intercensitárias. O contexto socioeconômico foi caracterizado por três indicadores: proporção da população com renda inferior a ¼ do salário-mínimo, percentual de jovens de 18 a 24 anos com =8 anos de escolaridade e renda domiciliar per capita. O estudo foi estruturado em duas etapas analíticas. Na primeira, a tendência temporal da mortalidade foi examinada por meio de regressão de Prais?Winsten, com estimativas anuais estratificadas por causa específica (DH, DIC e DCbV), sexo e faixa etária. Para avaliar desigualdades, as microrregiões foram agrupadas em quintis de indicadores socioeconômicos, possibilitando a comparação entre os estratos mais vulneráveis e os mais favorecidos. Na segunda etapa, a análise espacial da mortalidade por DCV foi realizada com base no Índice de Moran global e local (LISA), a fim de identificar padrões de autocorrelação espacial entre as microrregiões brasileiras. Mapas coropléticos foram elaborados para a visualização da distribuição espaço-temporal e para a detecção de clusters de alto e baixo risco. As análises foram conduzidas de forma multivariada, combinando tendências temporais, distribuição espaço-temporal e indicadores socioeconômicos, para explorar o papel das desigualdades microrregionais na conformação dos aglomerados. Foram registrados mais de 5,5 milhões de óbitos por DCV, com predominância de DIC entre homens (45,7%) e DCbV entre mulheres (42,2%). Do total de óbitos, 53,1% (n = 2.925.481) ocorreram em indivíduos do sexo masculino, dos quais 50,2% (n = 1.469.243) concentraram-se na faixa etária de 60 a 79 anos. O percentual de óbitos em indivíduos de 30 a 59 anos foi semelhante ao observado entre os idosos com idade =80 anos. A tendência geral indicou aumento da mortalidade por DH e redução das taxas de DIC e DCbV, com diferenças marcantes por sexo, causa e quintil socioeconômico. Nas microrregiões com maior proporção de população de baixa renda (Q5), as taxas de mortalidade por DH cresceram anualmente +4,74% (IC95% +1,84; +7,72) no sexo masculino e +4,31% (IC95% +1,49; +7,20) no sexo feminino, enquanto no Q1 permaneceram estáveis (sexo masculino) ou apresentaram declínio (-0,87%; IC95% -1,50; -0,24) no sexo feminino. As taxas por DIC aumentaram no Q5 (+4,20%; IC95% +2,22; +6,23 e +3,83%; IC95% +1,79; +5,91) e diminuíram no Q1 (-2,80%; IC95% -3,02; -2,58 e -3,47%; IC95% 3,81; -3,12) para homens e mulheres, respectivamente. As DCbV apresentaram reduções expressivas nas microrregiões mais favorecidas e estabilidade nas mais vulnerabilizadas. A autocorrelação espacial, avaliada pelo Índice de Moran, foi positiva, evidenciando dependência espacial na distribuição da mortalidade por DCV e padrões distintos entre sexo e causas específicas. A análise LISA revelou retração dos clusters Alto-Alto, de 68 para 42 microrregiões para DH, de 128 para 52 para DIC e de 114 para 51 para DCbV, sugerindo tendência à homogeneização. Entretanto, observa-se que padrões Alto-Alto se mantiveram para DIC e DCbV, principalmente na região Sul, além da emergência de novos clusters de alto risco no Nordeste para as três causas, refletindo a persistência dos bolsões associados às desigualdades socioeconômicas. Este estudo evidencia que, apesar da tendência temporal sinalizar redução das taxas de mortalidade por DIC e DCbV, a análise espacial revelou de forma contundente a persistência de clusters Alto-Alto, indicando que áreas de alto risco continuam existindo mesmo quando a média nacional diminui. Essa aparente queda global e homogeneização é compensada por microrregiões com mortalidade muito baixa, que reduzem a média, enquanto os bolsões de risco permanecem elevados, sobretudo na manutenção de casos na região Sul e na emergência de novos clusters no Nordeste. Esses achados demonstram que as desigualdades socioeconômicas moldam a mortalidade por DCV no Brasil, fornecendo subsídios robustos para a formulação de políticas públicas voltadas à prevenção, ao fortalecimento da atenção primária e à redução das desigualdades em saúde cardiovascular, com ações integradas que considerem tanto determinantes socioeconômicos quanto padrões espaciais da mortalidade.

Abstract : Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of death worldwide, accounting for approximately one-third of all deaths. In Brazil, although mortality from some specific causes has declined in recent decades, CVD mortality remains high. This thesis analyzed socioeconomic inequalities and the spatiotemporal dynamics of CVD mortality in Brazilian microregions between 2000 and 2022. It is an ecological epidemiological study, stratified by specific causes, sex, age group, and socioeconomic indicators. Deaths of individuals aged 30 years or older, registered by place of residence and classified according to the 10th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-10) as Hypertensive Disease (HD, I10?I15), Ischemic Heart Disease (IHD, I20?I25, including acute myocardial infarction, I21), and cerebrovascular Disease (CbVD, I60?I69), were included and extracted from the Mortality Information System (SIM). Population estimates and socioeconomic indicators were obtained from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), based on the 2000, 2010, and 2022 censuses, supplemented with intercensal estimates. Socioeconomic context was characterized by three indicators: proportion of the population with income below ¼ of the minimum wage, percentage of youth aged 18?24 with =8 years of schooling, and per capita household income. The study was structured in two analytical stages. In the first, temporal trends in mortality were examined using Prais?Winsten regression, with annual estimates stratified by specific cause (HD, IHD, and CbVD), sex, and age group. To assess inequalities, microregions were grouped into quintiles of socioeconomic indicators, allowing comparisons between the most vulnerable and most advantaged strata. In the second stage, spatial analysis of CVD mortality was conducted using the global and local Moran?s Index (LISA) to identify patterns of spatial autocorrelation among Brazilian microregions. Choropleth maps were created to visualize spatiotemporal distribution and detect high- and low-risk clusters. Analyses were conducted in a multivariate manner, combining temporal trends, spatial distribution, and socioeconomic indicators to explore the role of microregional inequalities in the formation of clusters. Over 5.5 million deaths from CVD were recorded, with a predominance of IHD among men (45.7%) and CbVD among women (42.2%). Of the total deaths, 53.1% (n = 2,925,481) occurred in individuals of the male sex, of whom 50.2% (n = 1,469,243) were concentrated in the 60 to 79-year age group. The proportion of deaths among individuals aged 30?59 was similar to that observed in those aged =80 years. The general trend indicated an increase in HD mortality and reductions in IHD and CbVD mortality, with marked differences by sex, cause, and socioeconomic quintile. In microregions with the highest proportion of low-income population (Q5), HD mortality rates increased annually by +4.74% (95% CI +1.84; +7.72) in men and +4.31% (95% CI +1.49; +7.20) in women, while in Q1 they remained stable (men) or declined (-0.87%; 95% CI -1.50; -0.24) in women. IHD rates increased in Q5 (+4.20%; 95% CI +2.22; +6.23 and +3.83%; 95% CI +1.79; +5.91) and decreased in Q1 (-2.80%; 95% CI 3.02; -2.58 and -3.47%; 95% CI -3.81; -3.12) for men and women, respectively. CbVD showed marked reductions in the more advantaged microregions and stability in the most vulnerable. Spatial autocorrelation, assessed by the Moran?s Index, was positive, indicating spatial dependence in CVD mortality distribution and distinct patterns by sex and specific causes. LISA analysis revealed a retraction of high-high clusters, from 68 to 42 microregions for HD, from 128 to 52 for IHD, and from 114 to 51 for CbVD, suggesting a trend toward homogenization. However, persistent high-high patterns remained for IHD and CbVD in the South, and new high-risk clusters emerged in the Northeast for all three causes, reflecting the persistence of risk pockets associated with socioeconomic inequalities. This study highlights that, despite temporal trends signaling reductions in IHD and CbVD mortality, spatial analysis unequivocally revealed the persistence of high-high clusters, indicating that high-risk areas continue to exist even when the national average decreases. This apparent global decline and homogenization are offset by microregions with very low mortality, which lower the mean, while the risk pockets remain elevated, particularly in the maintenance of cases in the South and the emergence of new clusters in the Northeast. These findings demonstrate that socioeconomic inequalities shape CVD mortality in Brazil, providing robust evidence to guide public health policies aimed at prevention, strengthening primary care, and reducing cardiovascular health disparities, through integrated actions that consider both socioeconomic determinants and spatial mortality patterns.