Registros do planejamento de alta em um hospital universitário para a continuidade do cuidado

Abstract

Os vários tipos de documentos produzidos para alta do paciente têm a finalidade de diminuir a omissão de informações relevantes relacionadas à assistência e conectar os componentes da Rede de Atenção à Saúde, a fim de informar sobre suas necessidades e estado de saúde para continuidade do cuidado pós-alta hospitalar. Os objetivos foram: analisar os registros de planejamento de alta em um hospital universitário para a continuidade do cuidado; identificar na literatura as informações presentes nos documentos de alta e caracterizar os registros do paciente hospitalar; caracterizar os registros dos planos de cuidados e compará-los com o modelo de sumário de alta hospitalar instituído pelo Ministério da Saúde em um hospital universitário. Primeiramente foi realizada uma revisão integrativa de literatura acerca das informações essenciais presentes nos documentos de alta do paciente hospitalar. Em seguida, foi realizado um estudo de natureza quantitativa do tipo documental sobre as informações presentes nos prontuários físicos e eletrônicos de pacientes hospitalizados, nos quais foram analisadas as evoluções, prescrições, encaminhamentos e sumários de alta hospitalar. O período de coleta foi de julho a outubro de 2024 nas unidades de internação clínicas e cirúrgicas. O tratamento dos dados apoiou-se na análise de conteúdo com as seguintes etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento com interpretação dos dados da leitura das informações registradas nos documentos. Na revisão integrativa foram escolhidos 11 artigos que atenderam aos critérios de inclusão e estavam de acordo com o objetivo da pesquisa. Isso possibilitou identificar as informações essenciais presentes nos documentos de alta de diferentes países, além de levantar temáticas que caracterizaram os itens de um sumário de alta. Já no estudo documental, foram analisados 78 prontuários de pacientes internados que receberam alta hospitalar no período de três meses. O registro de planos de cuidados e encaminhamentos foi identificado nas evoluções dos seguintes profissionais: médicos (86%), enfermeiros (24%), fisioterapeutas (9%), nutricionistas (4%), psicólogos (1%), assistentes sociais (1%) e fonoaudiólogos (1%), porém os planos de cuidados dos profissionais não médicos não foram encontrados nos sumários de alta. Observou-se que as informações menos frequentes nos sumários de alta estavam relacionadas aos temas de tratamento e evolução clínica (44%) e plano de cuidados pós-alta (49%). A fragilidade das informações desses temas nos sumários de alta sugeriu que existem lacunas no registro dos planos de alta do paciente hospitalar que requerem mudanças, o que possibilita melhorias como a padronização da documentação de alta e o envolvimento da equipe multiprofissional para elaboração de um documento de alta mais completo e com foco na continuidade do cuidado. Para avaliar a qualidade dos sumários de alta faz-se necessário que esses documentos contenham itens considerados essenciais para a continuidade do cuidado do paciente. Esses documentos possuem lacunas de informação no registro de prescrições de diversas áreas, o que sugere que a elaboração de forma conjunta com a equipe multiprofissional poderia trazer maior completude de informações, em especial no caso do profissional de enfermagem, que pode contribuir com o registro de cuidados pós-alta, como prescrições e orientações voltadas à continuidade do cuidado na Rede de Atenção à Saúde.

Abstract: The various types of documents produced for patient discharge are intended to reduce the omission of relevant information related to care and to connect the components of the Health Care Network, in order to inform about their needs and health status for continuity of care after hospital discharge. The objectives were to analyze discharge planning records at a university hospital for continuity of care; identify in the literature the information present in the discharge documents and characterize the hospital patient?s records; characterize the records of care plans and compare them with the hospital discharge summary model instituted by the Brazilian Ministry of Health in a university hospital. First, an integrative literature review was carried out on the essential information present in the hospital patient?s discharge documents. Next, a quantitative study of the documentary type was carried out on the information present in the physical and electronic medical records of hospitalized patients, in which the evolutions, prescriptions, referrals and hospital discharge summaries were analyzed. The collection period was from July to October 2024 in the clinical and surgical inpatient units. Data investigation was based on content analysis with the following steps: pre-analysis, exploration of the material and treatment with interpretation of the data from the reading of the information recorded in the documents. In the integrative review, 11 articles that met the inclusion criteria and were in accordance with the research objective were chosen. This made it possible to identify the essential information present in the discharge documents of different countries, in addition to raising themes that characterize the items of a hospital discharge summary. In the documentary study, 78 medical records of hospitalized patients who were discharged from the hospital within three months were analyzed. The record of care plans and referrals was identified in the evolution of the following professionals: physicians (86%), nurses (24%), physiotherapists (9%), nutritionists (4%), psychologists (1%), social workers (1%) and speech therapists (1%), but the care plans of the non-medical professionals were not found in the hospital discharge summaries. It was observed that the less frequent information in the discharge summaries was related to treatment and clinical evolution (44%) and post-discharge care plan (49%). The fragility of information on these topics in the discharge summaries suggested that there are gaps in the registration of hospital patient discharge plans that require changes, which allows for improvements such as the standardization of discharge documentation and the involvement of the multiprofessional team to prepare a more complete discharge document focused on continuity of care. To assess the quality of the hospital discharge summaries, it is necessary that these documents contain items considered essential for the continuity of patient care. These documents have gaps in information in the record of prescriptions from several areas, which suggests that the joint elaboration with the multiprofessional team could bring greater completeness of information, especially in the case of nursing professionals, who can contribute to the record of post-discharge care, such as prescriptions and guidelines aimed at the continuity of care in the Health Care Network.