Associação entre terapia nutricional, estado nutricional e tempo de ventilação mecânica em pacientes pediátricos graves

Abstract

Introdução: A desnutrição em pacientes pediátricos graves está associada com desfechos clínicos desfavoráveis, como aumento do tempo de ventilação mecânica e de permanência na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Para recuperar ou evitar a desnutrição, a terapia nutricional enteral ou parenteral deve ser implementada. Objetivo: Verificar se o estado nutricional e a terapia nutricional predizem o tempo de ventilação mecânica em pacientes pediátricos graves. População e Métodos: Estudo de coorte prospectivo, realizado na UTIP do Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis, Santa Catarina, com pacientes pediátricos graves entre 1 mês e 14 anos de idade, de ambos os sexos. Foram coletados dados em prontuário para caracterização da população como motivo de internação, idade, sexo, uso de fármacos vasoativos, uso de antibióticos, presença de infecções nosocomiais e data de internação e alta hospitalar. Os índices prognósticos de mortalidade foram calculados na admissão. A avaliação nutricional antropométrica e bioquímica, realizada até 72 horas após admissão na UTIP, incluiu albumina, pré-albumina, proteína C-reativa, peso, estatura, perímetro cefálico, circunferência do braço, prega cutânea triciptal e área muscular do braço (AMB). Os indicadores antropométricos foram transformados em escore z. Indicadores de terapia nutricional foram avaliados até 21 dias de internação ou até a alta da UTIP. A curva de Kaplan-Meier foi construída para avaliar a influência dos indicadores de terapia nutricional e estado nutricional sobre duração da ventilação mecânica A regressão de Cox e Razão de Densidade de Incidência (RDI) foram ajustadas para sexo, idade e índice prognóstico de mortalidade. Valor de p<0,05 foi considerado significativo. Resultados: Foram incluídos 72 pacientes, com mediana de idade de 21,1 (94,4; 82,2) meses. A prevalência de desnutrição na admissão, de acordo com os indicadores antropométricos z-estatura para idade foi 41,2%, z-peso para idade 33,9% e z-peso para estatura 18,6%. As variáveis antropométricas capazes de predizer o tempo de ventilação mecânica foram z-peso para idade (RDI: 1,96 IC95%: 1,05; 3,65), z-estatura para idade (RDI: 2,49 IC95%: 1,44; 4,28), z-perímetro cefálico para idade (RDI: 13,22 IC95%: 3,44; 50,78) e z-AMB para idade (RDI: 5,22 IC95%: 1,19; 22,76). Em relação à terapia nutricional, foi observado que a nutrição foi precoce em 87,3% dos casos. A mediana da razão do volume prescrito e infundido foi 91,2 (80,1; 98,3) %. A mediana da razão proteína infundida e necessidades foi de 71,5 (36,7; 100,4) % e para energia 64,7 (36,7; 100,4) %. A mediana do déficitcumulativo de energia foi de 190,7 (323,0; 105,0) kcal/kg e de proteína 4,29 (7,8; 2,7) g/kg. Em relação às complicações gastrointestinais, 66,7% dos pacientes apresentaram diarreia, 39,7% obstipação e 39,4% distensão abdominal. Apenas o indicador de terapia nutricional presença de diarreia foi capaz de predizer o tempo de ventilação mecânica (RDI: 2,47; IC95%: 1,38; 4,40).Conclusão: O estado nutricional na admissão, avaliado pelos parâmetros antropométricos, z-peso para idade, z-estatura para idade, z-perímetro cefálico para idade e z-AMB para idade, foi capaz de predizer a duração da ventilação mecânica, sendo assim, recomenda-se que a avaliação desses parâmetros antropométricos seja efetuada na admissão da UTIP. Ainda, o indicador de terapia nutricional presença de diarreia esteve associado com o tempo de ventilação mecânica.<br>

Abstract : Background: Malnutrition in critically ill pediatric patients is associated with unfavorable clinical outcomes, such as greater length of mechanical ventilation and of Pediatric Intensive Care Unit (PICU) stay. To recover or prevent malnutrition enteral or parenteral nutrition therapy should be implemented.Aim: To assess if the nutritional status and nutritional therapy predict the length of mechanical ventilation in critically ill pediatric patients admitted to the PICU.Methods: A prospective cohort study conducted in the PICU at Children's Hospital Joana de Gusmão, Florianópolis, Santa Catarina, with patients between 1 month and 14 years of age, of both sexes. Data to characterize the population as a reason for admission, age, sex, use of vasoactive drugs, antibiotics, presence of nosocomial infections and date of admission and discharge were collected from patients charts. The prognostic index of mortality was assessed on admission by Pediatric Risk of Mortality (PRISM) and Pediatric Index of Mortality 2 (PIM 2). The nutritional status was evaluated by anthopometric and biochemical assessment, conducted within 72 hours after admission, included albumin, prealbumin, C-reactive protein, weight, height, head circumference, mid-upper arm circumference, triceps skinfold thickness and arm muscle area (AMA). Anthropometric indicators were calculated into z-scores. Nine indicators of nutritional therapy were evaluated until 21 days of admission or discharge from the PICU. The Kaplan-Meier survival curves were built to verify the influence of nutritional therapy and nutritional status indicators on length of mechanical ventilation. Cox regression analysis and hazard ratio (HR) were adjusted for gender, age and prognostic index mortality (PIM 2). P <0.05 was considered statistically significant.Results: Seventy two patients were included, median age of 21.1 (94.4, 82.2) months. According to the anthropometric indicators the prevalence of malnutrition, was 41.2% by z-height, 33.9% by z-weight and 18.6% by z-weight/height. Anthropometric indicators able to predict the length of mechanical ventilation were z-weight (HR: 1.96; 95% confidence interval (CI): 1.05-3.65), z-height (HR: 2.49; 95%CI: 1.44-4.28), z-head circumference (HR: 13.22%; 95%CI: 3.44-50.78) and z-AMA (HR: 5.22; 95%CI: 1.19-22.76). Concerning nutritional therapy it was observed that nutrition was precocious in 87.3% of the cases. The median of prescribed versus infused volume was 91.2% (80.1, 98.3%). The median ratio of protein infused and needs was 71.5% (36.7,100.4%) and energy 64.7% (36.7, 100.4%). The median cumulative energy deficit was 190.7 (323.0, 105.0) kcal/kg and protein 4.29 (7.8, 2.7) g/kg. Regarding gastrointestinal complications diarrhea was observed in 66.7% of patients, constipation in 39.7% and abdominal distension in 39.4%. Only the nutritional therapy indicator presence of diarrhea was able to predict the length of mechanical ventilation (HR: 2.47; 95%CI: 1.38, 4.40).Conclusions: The anthropometric parameters, z-weight for age, z-height for age, z-head circumference for age and z-AMA for age were able to predict the length of mechanical ventilation, so it is recommended that the evaluation of these anthropometric parameters be performed at admission to PICU. However, only the indicators of nutritional therapy presence of diarrhea was able to predict the length of mechanical ventilation.