Indicadores nutricionais comparados com a absorciometria por dupla emissão de raios X na avaliação do estado nutricional de pacientes adultos e idosos em hemodiálise

Abstract

Introdução: Na doença renal crônica (DRC) há perda irreversível da função renal, indicando-se, nas fases mais avançadas da doença, terapias renais substitutivas, como a hemodiálise (HD). A desnutrição é um achado consistente nos pacientes em HD, sendo indicado diferentes indicadores nutricionais para avaliar o estado nutricional. Na ausência de um padrão-ouro, busca-se indicadores nutricionais apropriados e acessíveis para uso na prática clínica. Objetivos: Comparar a absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA) com indicadores nutricionais isolados e compostos na avaliação do estado nutricional de pacientes adultos e idosos em HD. Métodos: Estudo transversal, realizado entre novembro de 2016 e abril de 2018, em duas clínicas de nefrologia localizadas na região da capital de Santa Catarina. Participaram do estudo pacientes adultos e idosos, de ambos os sexos, que realizavam HD duas ou três vezes na semana por um período mínimo de três meses. A avaliação nutricional foi realizada por indicadores nutricionais, utilizando apenas um parâmetro de medida, denominados isolados: índice de massa corporal (IMC), circunferência muscular do braço (CMB), gordura corporal (GC) e massa livre de gordura corporal (MLGC) por dobras cutâneas (DC) e impedância bioelétrica (BIA); e os indicadores nutricionais compostos, que avaliam mais de um parâmetro de medida: avaliação subjetiva global (ASG), escore de desnutrição-inflamação (malnutrition inflammation score - MIS) e rastreamento de risco nutricional 2002 (nutritional risk screening 2002 - NRS 2002). A DXA foi utilizada como indicador nutricional de referência para a avaliação do estado nutricional. Os teste Qui-quadrado, t de Student ou Mann-Whitney foram empregados nas análises bivariadas. O coeficiente kappa verificou a concordância dos indicadores em relação ao diagnóstico do estado nutricional e a correlação dos indicadores nutricionais foi avaliada por Pearson ou Spearman. O método de Bland-Altman Plots, o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e o teste t pareado compararam os valores de GC e MLGC obtidos pelas DC e BIA, com a DXA. Foi considerado significativo p<0,05. Resultados: 42 pacientes, 60% do sexo masculino, com média de idade de 55,8 anos (± 14,6). Do total, 52,4% eram idosos (>60 anos). O tempo de HD foi de 3 meses a 18 anos (mediana 17,3 anos). A maior prevalência de desnutrição foi diagnosticada pelo MIS (47,6%) e as menores pela DC e DXA (2,4%). Em comparação com o diagnóstico do estado nutricional pela DXA, encontrou-se uma boa concordância com a BIA (k=0,656; p<0,001) e muito boa com as DC (k=1,0; p<0,001). Os indicadores IMC, MGC (kg) pela BIA e MGC (kg) por DC apresentaram uma correlação positiva forte com a MGC (kg) avaliada pela DXA (r=0,915, p<0,001; r=0,976, p<0,001; r=0,910, p<0,001, respectivamente). A CMB e ASG apresentaram uma correlação moderada com a MGC (kg) pela DXA (r=0,635, p<0,001 e r=0,522, p<0,001, respectivamente). Encontrou-se CCI forte entre os valores de MGC (kg) (r=0,856) e MLGC (kg) (r=0,817) obtidos por DC e DXA e entre os valores de MGC (kg) (r=0,975), %GC (r=0,934), MLGC (kg) (r=0,961) e %MLGC (r=0,934) obtidos por BIA e DXA. As DC e a BIA subestimaram os valores de %GC (-4,65% e -2,13%, respectivamente) e superestimaram os valores de MLGC (kg) (3,12 kg e 1,0 kg, respectivamente), em comparação com a DXA, no entanto, não houve diferença média significativa entre os valores de MGC (kg) estimada pela BIA e DXA (p=0,178). Conclusão: Os indicadores nutricionais mais relacionados com a DXA foram o IMC, CMB, DC e BIA. A BIA foi o indicador mais apropriado para a mensuração da composição corporal.

Abstract : Background: Chronic kidney disease (CKD) is characterized by irreversible loss of renal function. Replacement therapies, such as hemodialysis (HD), are indicated in the last stages of the disease. Malnutrition is a consistent finding in HD patients and different nutritional indicators are indicated to evaluate the nutritional status of this population. In the absence of a gold standard, it is sought to identify accessible and reliable nutritional indicators for use in clinical practice. Objectives: Compare dual energy X-ray absorptiometry (DXA) with other nutritional indicators in the evaluation of the nutritional status of adult and elderly patients in HD. Methods: This cross-sectional study was carried out in two nephrology clinics located in the capital of Santa Catarina, between November 2016 and April 2018. The study included adult and elderly patients of both sexes who had been on HD for at least three months, two or three times a week. The nutritional assessment was performed using nutritional indicators, such as: body mass index (BMI), arm muscle circumference (AMC), body fat mass (BFM) and fat free mass (FFM) by skinfold thickness (SFT) and bioelectrical impedance (BIA), global subjective assessment (SGA), malnutrition-inflammation score (MIS), and nutritional risk screening 2002 (NRS 2002). DXA was used as a reference for the evaluation of nutritional status. Shapiro Wilk was used to verify the normality of the data. Chi-square, Student's t test or Mann-Whitney test were used in the bivariate analysis. Bland-Altman Plots method, intraclass correlation coefficient (ICC) and the paired t-test compared values of BFM and FFM obtained by DXA with SFT and BIA. The agreement of different indicators in relation to the diagnosis of nutritional status was calculated by kappa coefficient. Pearson or Spearman correlation was used between different nutritional indicators and DXA. It was considered significant p <0.05. Results: 42 patients, 60% men, with mean age of 55.8 years (SD 14.6). Of the total, 52.4% were elderly (> 60 years). HD time ranged from 3 months to 18 years (median 17.3 years). MIS diagnosed the highest prevalence of malnutrition (47.6%) while DC and DXA diagnosed the lowest (2.4%). A good agreement with BIA was found (k = 0.656, p <0.001) and a very good agreement with SFT (k = 1.0, p <0.001), when compared with the nutritional status diagnosis by DXA. BMI, BFM (kg) by BIA and BFM (kg) by SFT had a positive strong correlation with BFM (kg) estimated by DXA (r = 0.915, p <0.001, r = 0.976, p <0.001, r = 0.910, p <0.001, respectively). CBM and ASG showed a moderate correlation with BFM (kg) estimated by DXA (r = 0.635, p <0.001 and r = 0.522, p <0.001, respectively). A strong ICC was found between MGC (kg) (r=0.856) and MLGC (kg) (r=0.817) obtained by SFT and DXA and between MGC (kg) (r=0.975), % GC (r=0.934), MLGC (kg) (r=0.961) and% MLGC (r=0.934) between BIA and DXA. BIA and SFT underestimated BFM values and overestimated FFM values, compared to DXA. However, there was no significant mean difference between BFM (kg) estimated by BIA and DXA (p = 0.178). Conclusion: The nutritional indicators that most related to DXA were BMI, AMC, SFT and BIA. BIA was the most appropriate indicator for measuring body composition.