Efeito da suplementação oral com proteínas do soro do leite, vitamina C e vitamina E em marcadores inflamatórios, parâmetros do estado nutricional e da impedância bioelétrica: ensaio clínico randomizado placebo controlado em pacientes submetidos à hemodiálise

Abstract

Introdução: A desnutrição é um dos distúrbios nutricionais mais prevalentes nos pacientes em hemodiálise (HD). Da mesma forma, a inflamação e a ingestão proteica insuficiente são comuns nessa população. Objetivos: Primeira etapa: Avaliar se o uso da impedância bioelétrica (bioelectrical impedance analysis- BIA) pode identificar o estado de hidratação em pacientes com diferentes situações clínicas e verificar a associação da hiper-hidratação com a mortalidade. Segunda etapa: avaliar marcadores inflamatórios, parâmetros do estado nutricional e da impedância bioelétrica em pacientes submetidos à HD antes e após a suplementação com proteínas do soro do leite e vitaminas C e E. Métodos: Na primeira etapa foi realizada revisão sistemática e metanálise com 29 estudos. Na segunda etapa foi realizado ensaio clínico randomizado (ECR), placebo controlado, duplo-cego e a amostra foi randomizada em dois grupos. O grupo suplementação recebeu 20 g de proteínas do soro do leite, 250 mg de vitamina C e 600 UI de vitamina E, e o placebo recebeu 20 g de farinha de arroz e cápsulas de celulose microcristalina. Os dois grupos receberam as intervenções imediatamente após a sessão de HD, 3 vezes por semana, durante 8 semanas. Foram realizadas avaliações dos marcadores inflamatórios interleucina (IL) IL-12p70, IL-10, IL-6, IL- 8, fator de necrose tumoral alfa, razão neutrófilo/linfócito e albumina sérica; do estado nutricional por diferentes indicadores; entre eles, a avaliação por meio dos parâmetros da BIA (resistência/altura, reatância/altura, impedância/altura; análise vetorial da impedância bioelétrica- bioelectrical impedance vector analysis- BIVA, ângulo de fase). Foram utilizados os testes Qui-quadrado, t de Student, Mann-Whitney, análise de variância para medidas repetidas de duas vias (two-way RM-ANOVA), t pareado, Wilcoxon, correlação de Spearman, testes T2 de Hotelling e análise univariada (teste F). O nível de significância estatística foi de P <0,05. Resultados: Na primeira etapa foi observada associação direta entre hiper-hidratação e mortalidade (OR: 4,38; IC 95 %2,76 - 6,94), mesmo quando estratificada por condição clínica (OR 4,37; IC 95% 1,15 - 6,92) e equipamento de BIA (OR 4,37; IC 95 % 2,75 - 6,92). Na segunda etapa, finalizaram o estudo 23 pacientes e não foi encontrada diferença significativa nos marcadores inflamatórios e nutricionais na comparação entre os grupos após a intervenção. Em relação às mudanças relativas nos desfechos houve redução na IL-6 de 810,95 % no grupo suplementado e no placebo aumento de 732,8 %. Após a intervenção, o vetor médio da BIVA do grupo suplementado foi deslocado para região central dentro da elipse de 50 % e o vetor médio do grupo placebo foi deslocado da elipse de 95% para a elipse de 75 %. Conclusão: Na primeira etapa, o impacto prognóstico da hiper-hidratação pode ser devidamente avaliado pela BIA. Em relação ao ECR, a suplementação com proteínas do soro do leite e vitaminas C e E por oito semanas não promoveu alterações significativas nos marcadores inflamatórios, parâmetros do estado nutricional e da BIA intragrupos. No entanto, após a intervenção nutricional houve deslocamento dos vetores da BIVA, sugerindo mudanças na integridade da membrana celular e aumento na massa celular corporal dos pacientes.

Abstract: Background: Malnutrition is one of the most prevalent nutritional disorders in patients receiving haemodialysis (HD). Likewise, inflammation and insufficient protein intake are common in this population. Aims: First phase: to evaluate the use of bioelectrical impedance analysis (BIA) to identify hydration status in patients with different medical conditions and to verify the association of hyperhydration with mortality. Second phase: to evaluate inflammatory markers, nutritional parameters, and BIA parameters in HD patients before and after supplementation with whey proteins, and vitamins C and E. Methods: For the first phase, a systematic review and meta-analysis was performed with 29 studies. For the second phase a randomized clinical trial (RCT) double blind was performed, and the sample was randomised into two groups. Patients in the supplementation group received 20 g of whey protein, 250 mg of ascorbic acid, and 600 IU of vitamin E. In the placebo group, patients received 20 g of rice flour and microcrystalline cellulose capsules. Both groups received interventions immediately after the HD session, 3 times a week, for 8 weeks. The following inflammatory markers were evaluated: interleukin (IL) IL-12p70, tumour necrosis factor alpha (TNF-a), IL-10, IL-6, IL- 8, the neutrophil-lymphocyte ratio, and serum albumin. Evaluation of nutritional status was performed using different nutritional indicators, among them, BIA parameters (resistance/height, reactance/height, impedance/height, bioelectrical impedance vector analysis BIVA, and phase angle). For statistical analysis, the ?2 test, Student?s t-test, Mann - Whitney test, analysis of variance for repeated two-way measurements (two-way RM-ANOVA), paired t test, Wilcoxon, Spearman correlation, Hotelling?s T2, and univariate analysis (F test) were performed. P < 0.05 was considered statistically significant. Results: In the first phase, a direct association was observed between hyperhydration and mortality (OR 4.38; 95 % CI 2.76 ? 6.94), even when stratified for medical condition (OR 4.37; 95 % CI 1.15 ? 6.92) and BIA device (OR 4.37; 95 % CI 2.75 ? 6.92). In the second phase, 23 patients completed the study and no significant differences were found in inflammatory markers and nutritional parameters when comparing the groups after the intervention. Regarding the relative changes in outcomes, there was a reduction in IL-6 of 810.95 % in the supplementation group and an increase of 73.,8 % in the placebo group. After the intervention, the mean vector of the BIVA of the supplementation group was shifted to the central region within the 50 % ellipse and the mean vector of the placebo group was shifted from the 95 % ellipse to the 75 % ellipse. Conclusion: In the first phase, the prognostic impact of hyperhydration may be properly assessed by BIA. Regarding the RCT, supplementation with whey proteins and vitamins C and E for eight weeks did not promote significant changes in inflammatory markers, nutritional parameters, and BIA parameters intragroup. However, after the nutritional intervention there was displacement of BIVA vectors, suggesting alterations in the integrity of the cell membrane and an increase in body cell mass in HD patients.