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Introdução: Pacientes pediátricos graves podem apresentar deterioração do estado nutricional durante internação na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). No entanto, não há padronização na sua definição e poucos estudos avaliam este desfecho e seus fatores associados em pacientes pediátricos graves. Apesar da utilização de métodos de triagem nutricional na admissão ser recomendada, com o objetivo de identificar precocemente os pacientes em risco de piores desfechos, sua validade em pacientes pediátricos graves ainda é desconhecida. Objetivo: Identificar quais fatores de admissão na UTIP são preditores de deterioração do estado nutricional e desfechos clínicos em pacientes pediátricos graves. Métodos: A tese foi realizada em três etapas. A 1ª etapa teve por objetivo identificar os métodos de triagem nutricional disponíveis para crianças hospitalizadas, e quais destes são aplicáveis em pacientes pediátricos graves, por meio de revisão sistemática. Seis bases de dados (PubMed, Embase, Web of Science, Scopus, SciELO e LILACS) e o Google acadêmico foram utilizados na pesquisa, sendo incluídos estudos com crianças hospitalizadas ? com idade entre 1 mês e 17 anos, que aplicaram métodos de triagem nutricional na admissão hospitalar. A 2ª etapa teve por objetivo identificar se parâmetros nutricionais de admissão na UTIP estão associados com mortalidade em 60 dias e tempo de internação na UTIP. Para isto, foi realizado estudo em uma UTIP no sul do Brasil, com crianças entre 1 mês e 15 anos. A desnutrição foi definida como índice da massa corporal-para-idade (IMC/I), circunferência do braço-para-idade (CB/I) ou dobra cutânea do tríceps-para-idade (DCT/I) < -2 escore-z na admissão da UTIP. Albumina, início precoce da terapia nutricional (TN) em 24h, via da TN (enteral, parenteral, mista ou jejum), e média da ingestão de energia e proteína dos primeiros 4 dias também foram avaliados. Regressão de Cox (ajustada para sexo, idade, índice prognóstico de mortalidade [PIM2] e presença de condições crônicas complexas [CCC]) foi aplicada para determinar os preditores de mortalidade em 60 dias e tempo de internação na UTIP. A 3ª etapa teve por objetivo identificar se parâmetros de admissão na UTIP estão associados com deterioração do estado nutricional e tempo de internação na UTIP. Foi realizado estudo multicêntrico em 8 UTIPs brasileiras, com crianças entre 1 mês e 17 anos. Parâmetros clínicos (motivo de internação, presença de CCC, PIM2 e sobrecarga de fluidos), laboratoriais (leucócitos, albumina e proteína C-reativa) e nutricionais (antropometria, recebimento de TN prévia à UTIP e início precoce da TN em 48h) foram coletados. A sobrecarga de fluidos >10% foi avaliada nas primeiras 72h. Antropometria foi realizada nas primeiras 72h, após 7 dias, 14 dias e/ou na alta da UTIP. A deterioração do estado nutricional foi definida como a redução de 1 escore-z de peso-para-idade (P/I), IMC/I ou CB/I; ou, redução de 7,5% no peso (kg) ou circunferência do braço (CB) (cm) durante a internação na UTIP. O tempo de internação na UTIP >13 dias foi definido como prolongado, baseado em curva ROC. Regressão logística multivariável foi aplicada para identificar os parâmetros clínicos, laboratoriais e nutricionais de admissão associados com os desfechos. Resultados: Na 1ª etapa, 92 estudos foram incluídos e 17 métodos de triagem nutricional identificados. Cinco métodos de triagem nutricional foram aplicados em pacientes pediátricos graves, entretanto, nenhum foi validado para esta população. Apesar da maioria dos métodos de triagem nutricional avaliarem variáveis clínicas, de estado nutricional e de ingestão, nenhum destes avalia a gravidade doença, considerado um parâmetro importante em UTIP. Na 2ª etapa foram incluídos 199 pacientes (idade mediana: 23 meses, 63% do sexo masculino), 18% estavam desnutridos na admissão ? pelo IMC/I, a mediana de tempo de internação na UTIP foi de 7 dias, e a taxa de mortalidade em 60 dias foi de 12%. O IMC/I (Hazard ratio [HR]:3,75; Intervalo de confiança de 95% [IC95%]:1,41-9,95; p=0,008), CB/I (HR:7,62; IC95%:2,42-23,97; p=0,001) e DCT/I (HR:4,01; IC95%:1,14-14,15; p=0,031) <-2 escore-z estiveram associados com maior risco de mortalidade em 60 dias. Ainda, CB/I (HR:0,45; IC95%:0,21-0,98; p=0,045) <-2 escore-z esteve associada com menor chance de alta da UTIP vivo. Na 3ª etapa, 363 pacientes foram incluídos (idade mediana: 11 meses, 62% do sexo masculino), 46% apresentavam CCC e o PIM2 mediano foi de 4,1%. A deterioração do estado nutricional foi observada em 28% dos pacientes e esteve associada com presença de CCC (Odds ratio [OR]:1,92; IC95%:1,058-3,43; p=0,027) e idade <2 anos (OR:1,93; IC95%:1,03-3,61; p=0,039), em modelo multivariável (incluindo PIM 2, leucócitos, TN precoce e UTIP). O tempo de internação prolongado foi observado em 33% dos pacientes, estando associado idade <2 anos (OR:1,95; IC95%:1,03-3,66; p=0,039), sobrecarga de fluidos >10% nas primeiras 72h (OR:2,66; IC95%:1,50-4,73; p=0,001) e hipoalbuminemia (<3,0g/dL) (OR:2,05; IC95%:1,12-3,76; p=0,020), em modelo multivariável (incluindo CCC, PIM 2, desnutrição, TN precoce e UTIP). Conclusões: Nenhum método de triagem nutricional para crianças hospitalizadas é validado ou aplicável para UTIP, sendo necessário o desenvolvimento de método de triagem nutricional específico para esta população. A desnutrição na admissão da UTIP, avaliada por diferentes indicadores antropométricos, prediz a mortalidade em 60 dias e maior tempo para alta da UTIP vivo. Ainda, presença de CCC e idade <2 anos estão associados com maior chance de deterioração do estado nutricional, e a idade <2 anos, sobrecarga de fluidos e hipoalbuminemia com maior chance de tempo de internação na UTIP prolongado, podendo ser avaliados como parte de um método de triagem nutricional para pacientes pediátricos graves. |
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Abstract: Background: Critically ill children can experience nutritional status (NS) deterioration during Pediatric Intensive Care Unit (PICU) stay. However, there is no standardization in its definition and few studies have evaluated this outcome and its associated factors in critically ill children. Although the use of nutritional screening tools (NSTs) at admission is recommended, with the aim of early identifying patients at risk of worse outcomes, their suitability in critically ill children is still unknown. Aim: To identify which parameters from PICU admission predict NS deterioration and clinical outcomes in critically ill children. Methods: The thesis was conducted in 3 phases. Phase one aimed to identify NSTs for hospitalized children, and if any of them is suitable for critically ill children, by a systematic review. Six databases (PubMed, Embase, Web of Science, Scopus, SciELO and LILACS) and Google Scholar were used for the search, being included studies with hospitalized children aged between 1 month and 17 years, that applied NSTs at hospital admission. Phase 2 aimed to identify if nutritional parameters from PICU admission are associated with 60-day mortality and PICU length of stay (LOS). Thus, it was conducted a single-center study in South Brazil, with critically ill children aged between 1 month and 15 years. Undernutrition was defined as body mass index-for-age (BMIz), mid-upper arm circumference-for-age (MUACz) or triceps skinfold thickness-for-age (TSFz) < -2 z-score at PICU admission. Albumin, early initiation of nutrition therapy (NT) within 24h, route of NT, and mean energy and protein intake in the first 4 days were also recorded. Cox regression (adjusted for sex, age, pediatric index of mortality 2 [PIM2] and presence of complex chronic conditions [CCC]) was applied to determine the predictors of 60-day mortality and PICU LOS. Phase 3 aimed to identify if parameters from PICU admission are associated with NS deterioration and PICU LOS. It was conducted a multicenter study with 8 Brazilian PICUs, with children aged between 1 month and 17 years. Clinical (admission type, presence of CCC, PIM2 and fluid overload), laboratorial (leukocytes, albumin and C-reactive protein) and nutritional (anthropometry, NT prior to PICU and early initiation of NT within 48h) parameters were collected. Fluid overload >10% was evaluated in the first 72h. Anthropometry was assessed in the first 72h, after 7 days, 14 days and/or at PICU discharge. NS deterioration was defined as the reduction of 1 z-score on weight-for-age (WAz), BMIz or MUACz; or, 7.5% reduction on weight (kg) or MUAC (cm) during PICU stay. PICU LOS >13 days was defined as prolonged, based on a ROC curve. Multivariable logistic regression was applied to identify clinical, laboratorial and nutritional parameters from PICU admission associated with the outcomes. Results: On phase 1, 92 studies were included and 17 NSTs were identified. Five NSTs were applied in critically ill children, however, none of them was validated for this population. Although most of the NSTs assess clinical, NS and dietary intake variables, none of them assess the severity of illness, which is considered an important variable to be assessed in PICU. On phase 2, 199 patients were included (median age: 23 months, 63% male), 18% were undernourished at admission, based on BMIz, the median PICU LOS was 7 days, and 60-day mortality rate was 12%. BMIz (Hazard ratio [HR]:3.75; 95% Confidence Interval [95%CI]:1.41-9.95; p=0.008), MUACz (HR:7.62; 95%CI:2.42-23.97; p=0.001) and TSFz (HR:4.01; 95%CI:1.14-14.15; p=0.031) <-2 z-score were associated with a higher risk for 60-day mortality. Moreover, MUACz (HR:0.45; 95%CI:0.21-0.98; p=0.045) <-2 z-score was associated with a lower chance of PICU discharge alive. and age <2 years (OR:1.93; 95%CI:1.03-3.61; p=0.039), in the multivariable model (including PIM 2, leukocytes, early NT and PICU site). Prolonged PICU LOS was observed in 33% of the patients, being associated with age <2 years (OR:1.95; 95%CI:1.03-3.66; p=0.039), fluid overload >10% in the first 72h (OR:2.66; 95%CI:1.50-4.73; p=0.001) and hypoalbuminemia (<3.0g/dL) (OR:2.05; 95%CI:1.12-3.76; p=0.020), in the multivariable model (including CCC, PIM 2, undernutrition, early NT and PICU site). Conclusions: None of the available NSTs for hospitalized children is validated or suitable for critically ill children, being necessary the development of a NST for this population. Undernutrition at PICU admission, assessed by different anthropometric indicators, predicts 60-day mortality and time to discharge alive from PICU. Moreover, presence of CCC and age <2 years are associated with higher chance of NS deterioration, and age <2 years, fluid overload and hypoalbuminemia with higher chance of prolonged PICU LOS. These parameters should be further evaluated as part of a NST for PICU patients. |
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