Associação entre a oferta de micronutrientes com internação prolongada na unidade de terapia intensiva em pacientes pediátricos graves: estudo de coorte multicêntrico PICU-ScREEN (Pediatric intensive care unit score of risk for early prediction of nutritional deterioration)

Abstract

Introdução: As diretrizes de terapia nutricional (TN) para pacientes pediátricos graves possuem recomendações para a prescrição de energia e proteína, porém não para micronutrientes. Os micronutrientes podem estar associados com desfechos clínicos visto que estão envolvidos na atenuação do estresse oxidativo, promovendo o estado ativo de enzimas antioxidantes e, regulando a disfunção celular. Isto é, a oferta de micronutrientes pode estar associada com a melhora de desfechos clínicos, como a redução no tempo de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Objetivo: Descrever a oferta de micronutrientes (cobre, zinco, selênio, vitamina C, vitamina E e vitamina D), avaliar os fatores associados com a inadequação da oferta dos micronutrientes e, avaliar a associação da oferta de micronutrientes com internação prolongada na UTIP, deterioração do estado nutricional e presença de infecção nosocomial, em pacientes pediátricos graves, em terapia de nutrição enteral (TNE) exclusiva. Métodos: Análise secundária do estudo de coorte prospectivo multicêntrico PICUScREEN (Pediatric intensive care unit score of risk for early prediction of nutritional deterioration), abrangendo 8 UTIPs brasileiras. Foram incluídos pacientes pediátricos graves, entre 1 mês e 17 anos e 11 meses de idade, de ambos os sexos, em ventilação mecânica (VM), que receberam TNE exclusiva, em algum momento, dos primeiros 4 dias de internação na UTIP. Foram coletados dados demográficos e clínicos, como presença de doença crônica complexa (DCC), pediatric index of mortality (PIM-2), desnutrição na admissão e balanço hídrico. A aferição do peso, estatura e circunferência do braço foi realizada nas primeiras 72 horas de internação e em 7 dias ou na alta, sendo calculados os escores-z dos indicadores antropométricos (peso-para-idade, índice de massa corporalpara-idade e circunferência do braço-para-idade). Albumina (g/dL) e proteína C-reativa (PCR) (mg/dL) séricas foram avaliadas na admissão. Em relação à TNE, foram avaliados o tempo para início, oferta de volume, energia, macronutrientes e micronutrientes (cobre, zinco, selênio, vitamina C, vitamina E e vitamina D), bem como as características das fórmulas prescritas. A oferta dos micronutrientes foi avaliada de acordo com a recomendação dos valores de referência da ingestão dietética de referência (DRI), a partir da recomendação da necessidade média estimada (EAR) ou pela ingestão adequada (AI), de acordo com a faixa etária e o sexo do paciente. O desfecho primário foi internação prolongada na UTIP (=14 dias). Os desfechos secundários foram deterioração do estado nutricional e presença de infecção nosocomial. As variáveis foram descritas em mediana e intervalo interquartil [IQR]. Foi realizada regressão logística, univariada e multivariada (ajustada para hospital, DCC, sobrecarga de fluidos em 4 dias, sexo, PIM-2, idade e dias em jejum prévio à admissão na UTIP), com dados expressos em odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC) de 95%. Foi considerado significativo p<0,05. Resultados: Foram incluídos 242 pacientes, com idade mediana de 8,49 meses [IQR 2,79-32,00], 62,40% do sexo masculino, 84,30% internados por motivos clínicos, 40,91% com DCC e PIM-2 mediano de 4,90% [IQR 1,75-9,95]. Com relação as características das TNE, a maioria das fórmulas infantis e dietas enterais prescritas era polimérica (68,75% das fórmulas e 94,44% das dietas) e normocalórica (=1,0 kcal/g). A mediana da oferta de cobre foi 213,84 µg/dia [IQR 177,55-234,83] e 71,37% dos pacientes não atingiram a recomendação. A mediana da oferta de zinco foi 2,73 mg/dia [IQR 2,28-3,20] e 36,10% dos pacientes não atingiram a recomendação. E, a mediana da oferta de selênio foi 7,51 µg/dia [IQR 6,38-8,91] e nenhum paciente atingiu a recomendação. Em relação às vitaminas, a mediana da oferta de vitamina C foi 37,04 mg/dia [IQR 30,17-42,98] e 44,63% dos pacientes não atingiram a recomendação. A mediana da oferta de vitamina E foi 4,47 mg/dia [IQR 3,75-4,68] e 59,09% dos pacientes não atingiram a recomendação. Já em relação à vitamina D, a mediana da oferta foi 4,38 µg/dia [IQR 3,42-5,15] e apenas 1 paciente atingiu a recomendação. Na análise logística multivariada, observou-se que ter idade igual ou maior a 12 meses, não apresentar desnutrição na admissão à UTIP e receber dieta enteral, foram associados com a inadequação da oferta de cobre, zinco, vitamina C e vitamina E. Ainda, constatou-se que a oferta ou a inadequação da oferta de micronutrientes não foram associadas com os desfechos clínicos. Conclusão: Foi observada prevalência elevada de inadequação da oferta de cobre, selênio, vitamina E e vitamina D, nos quatro primeiros dias de internação na UTIP. Dentre os fatores associados com a inadequação de micronutrientes, destaca-se idade igual ou maior a 12 meses e receber dieta enteral. A oferta de micronutrientes não foi associada com os desfechos estudados. Ressalta-se a necessidade de estudos com amostras maiores que investiguem a associação da oferta de micronutrientes, com desfechos clínicos, além da elaboração e definição de recomendações quanto à prescrição de micronutrientes para pacientes pediátricos graves.

Abstract: Background: Nutritional therapy guidelines for critically ill children have recommendations for the prescription of energy and protein, but there is no recommendation for the prescription of micronutrients. Micronutrients may be associated with adverse clinical outcomes, such as length of stay, deterioration of nutritional status and nosocomial infection, as they are involved in the attenuation of oxidative stress, promoting the active state of antioxidant enzymes, and regulating cell dysfunction. That is, higher intake of micronutrients may be associated with decreased development of adverse clinical outcomes, such as reduction of the length of stay in the pediatric intensive care unit (PICU). Aim: To describe the intake of micronutrients (copper, zinc, selenium, vitamin C, vitamin E and vitamin D), to assess the factors associated with the inadequacy of the intake of micronutrients and to evaluate the association of micronutrients intake with prolonged PICU stay and other clinical outcomes in critically ill children on enteral nutrition (EN). Methods: Secondary analysis of the multicenter prospective cohort study PICU-ScREEN (Pediatric intensive care unit score of risk for early prediction of nutritional deterioration), covering 8 PICUs from 4 Brazilian regions. Critically ill children, between 1 month and 17 years and 11 months of age, of both sexes, on mechanical ventilation (MV), who received exclusive EN, at some point, in the first 4 days of hospitalization, were included. Demographic and clinical data such as the presence of complex chronic condition (CCC), pediatric index of mortality-2 (PIM-2), undernutrition at admission and fluid balance were collected. Weight, height and mid-upper arm circumference was measured within the first 72 hours of hospitalization and 7 days or at discharge, and z-scores of anthropometric indicators (weight-for-age, body mass index-for-age and mid-upper arm circumference-for-age) were calculated. Serum albumin (g/dL) and C-reactive protein (CRP) (mg/dL) were evaluated on admission. Time to start EN, volume, energy, macronutrients and micronutrients (copper, zinc, selenium, vitamin C, vitamin E, and vitamin D), as well as the characteristics of the prescribed formulas, were evaluated. The intake of micronutrients was evaluated according to the recommendation of the reference values of the dietary reference intakes (DRI), from the recommendation of the estimated average requirement (EAR) or the adequate intake (AI), according to the age group and the sex of the patient. The primary outcome was prolonged PICU stay (=14 days). Secondary outcomes were deterioration of nutritional status and presence of nosocomial infection. Variables were described as median and interquartile range (IQR). Logistic regression, univariate and multivariate (adjusted for hospital, CCC, fluid overload in 4 days, sex, PIM-2, age and days of fasting prior to admission to the PICU) was performed, with data expressed as odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI). It was considered significant p<0.05. Results: Two hundred and forty-two patients were included, with a median age of 8.49 months [IQR 2.79-32.00], 62.40% male, 84.30% clinical, 40.91% with CCC and median PIM-2 of 4.90% [IQR 1.75-9.95]. Most infant formulas (n=16) and enteral diets (n=18) prescribed were polymeric (68.75% of the formulas and 94.44% of the diets) and normocaloric (=1.0 kcal/g). The median copper intake was 213.84 µg/day [IQR 177.55- 234.83] and 71.37% of the patients did not meet the recommendation. The median zinc intake was 2.73 mg/day [IQR 2.28-3.20] and 36.10% of the patients did not meet the recommendation. Also, the median intake of selenium was 7.51 µg/day [IQR 6.38-8.91] and no patient met the recommendation. The median intake of vitamin C was 37.04 mg/day [IQR 30.17-42.98] and 44.63% of the patients did not meet the recommendation. The median intake of vitamin E was 4.47 mg/day [IQR 3.75-4.68] and 59.09% of the patients did not meet the recommendation. For vitamin D, the median intake was 4.38 µg/day [IQR 3.42-5.15] and only 1 patient reached the recommendation. In the multivariate logistic analysis, it was observed that being 12 months old or older, not being malnourished on admission to the PICU, and receiving enteral diets were associated with inadequate intake of copper, zinc, vitamin C, and vitamin E. Furthermore, the intake or inadequate intake of micronutrients were not associated with the adverse clinical outcomes. Conclusions: There is a high prevalence of inadequate intake of copper, selenium, vitamin E, and vitamin D in the first four days of admission to the PICU. Among the factors associated with micronutrients inadequacy, age = 12 months and receiving enteral diets can be highlighted. The intake, as well as the inadequacy of intake of micronutrients, were not associated with any of the clinical outcomes evaluated. More studies with critically ill children are needed to investigate the association of micronutrient intake with clinical outcomes, in addition to the elaboration and definition of recommendations about the prescription of micronutrients for critically ill children.